Příloha č. 2
Název zdravotní pojišťovny:
Základní fond zdravotního pojištění
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| A. | Základní fond zdravotního pojištění (ZFZP) | 1) |
| | Tvorba a čerpání ve sledovaném období | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | tis. Kč |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| I. | Počáteční zůstatek k 1. 1. ve sledovaném období | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| II. | Tvorba celkem = zdroje | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1 | Pojistné z veřejného zdravotního pojištění podle § 1 odst.1 písm. a) vyhlášky o fondech | |
| | včetně dohadných položek | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | z toho: | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.1 | dohadné položky k pojistnému podle § 1 odst. 1 písm. c) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 2 | Peněžní prostředky plynoucí z měsíčního vyúčtování výsledků přerozdělování +/- podle | |
| | § 1 odst. 1 písm. b) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 2.1 | Pojistné z veřejného zdravotního pojištění po přerozdělování | |
| | (ř. 1 + ř. 2) podle § 20 a 21a zákona č. 592/1992 Sb., o | |
| | pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, ve znění | |
| | pozdějších předpisů, a podle § 1 odst. 1 písm. a) až c) | |
| | vyhlášky o fondech. | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 3 | Penále, pokuty a přirážky k pojistnému podle § 1 odst. 2 nebo 3 vyhlášky o fondech | |
| | včetně dohadných položek | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | z toho: | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 3.1 | dohadné položky | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 4 | Náhrady škod podle § 1 odst. 1 písm. d) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 5 | Úroky získané hospodařením se ZFZP podle § 1 odst. 2 nebo 3 vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 6 | Ostatní pohledávky podle § 1 odst. 1 písm. g) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 7 | Převody z jiných fondů v souladu s § 1 odst. 1 písm. i) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 8 | Převod zůstatku ZFZP v případě sloučení nebo splynutí zdravotní pojišťovny podle | |
| | § 1 odst.1 písm. j) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 9 | Pohledávky za zahraniční pojišťovnou podle § 1 odst. 1 písm. f) vyhlášky o fondech za | |
| | uhrazenou zdravotní péči zdravotnickým zařízením za cizince 2) na základě mezinárodních | |
| | smluv | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 10 | Pohledávky za zahraniční pojišťovnou za paušální platbu za | |
| | cizí pojištěnce podle nařízení Rady EHS 1408/71 a 574/72. | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 11 | Kladné kurzové rozdíly podle § 1 odst. 1 písm. h) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 12 | Dar určený dárcem pro ZFZP, nebo pokud nebyl dárcem určen účel daru, podle § 1 odst. | |
| | 1 písm. e) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| III. | Čerpání celkem = snížení zdrojů: | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1 | Závazky za zdravotní péči včetně korekcí a revizí a úhrad jiným zdravotním pojišťovnám | |
| | podle § 1 odst. 4 písm. a), odst. 4 písm. b) a odst. 4 písm. d) a odst. 4 písm. e) | |
| | vyhlášky o fondech včetně dohadných položek | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | z toho: | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.1 | závazky za léčení pojištěnců dané zdravotní pojišťovny v cizině podle § 1 odst. 4 | |
| | písm. b) vyhlášky o fondech 3) | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.2 | dohadné položky k závazkům podle § 1 odst. 4 písm. e) vyhlášky o fondech | |
| | vztahující se k § 1 odst. 4 písm. a) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 2 | Úroky z úvěrů podle § 1 odst. 4 písm. f) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 3 | Předpis přídělů do jiných fondů (3.1 + 3.2 + 3.3 + 3.4) | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | v tom: | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 3.1 | - do rezervního fondu podle § 1 odst. 4 písm. j) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 3.2 | - do provozního fondu podle § 1 odst. 4 písm. i) vyhlášky o fondech 4) | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 3.3 | - do fondu prevence podle § 1 odst. 4 písm. k) vyhlášky o fondech 5) | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 3.4 | Mimořádný převod do provozního fondu - pouze Vojenská zdravotní pojišťovna ČR podle | |
| | § 1 odst. 4 písm. l) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 4 | Odpis pohledávek podle § 1 odst. 5 vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 5 | Snížení základního fondu o částky penále, pokut a přirážek, které byly prominuty nebo | |
| | sníženy na základě rozhodnutí o odstranění tvrdosti podle § 53a zákona č. 48/1997 Sb., | |
| | ve znění pozdějších předpisů, podle § 1 odst. 6 vyhlášky o fondech. | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 6 | Závazky vyplývající z poskytnutí zdravotní péče fakturované tuzemskými zdravotnickými | |
| | zařízeními za cizince 2) včetně výsledků revize podle § 1 odst. 4 písm. c) vyhlášky | |
| | o fondech s výjimkou plateb vykázaných paušálem na řádku 7 | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 7 | Závazky vůči zahraniční pojišťovně z titulu paušální platby za pojištěnce dané | |
| | zdravotní pojišťovny podle nařízení Rady EHS 1408/71 a 574/72. | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 8 | Bankovní poplatky za vedení účtu ZFZP a další poplatky podle § 1 odst. 4 písm. g) | |
| | vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 9 | Záporné kurzové rozdíly podle § 1 odst. 4 písm. h) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 10 | Rezervy na pravomocně neskončené soudní spory podle § 1 odst. 4 písm. m) vyhlášky | |
| | o fondech. | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| IV. | Konečný zůstatek k poslednímu dni sledovaného období = I + II - III | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| B. | Základní fond zdravotního pojištění (ZFZP) | |
| | Příjmy a výdaje ve sledovaném období podle § 1 odst. 7 vyhlášky o fondech | 1) |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| I. | Počáteční zůstatek k 1. 1. ve sledovaném období | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| II. | Příjmy celkem: | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1 | Pojistné z veřejného zdravotního pojištění podle § 1 odst. 1 písm. a) vyhlášky | |
| | o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 2 | Peněžní prostředky plynoucí z měsíčního vyúčtování výsledků přerozdělování +/- podle | |
| | § 1 odst. 1 písm. b) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 2.1 | Pojistné z veřejného zdravotního pojištění po přerozdělování (ř. 1 + ř. 2) podle § 20 a | |
| | 21a zákona č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, ve znění | |
| | pozdějších předpisů, a podle § 1 odst. 1 písm. a) a b) vyhlášky o fondech. | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 3 | Penále, pokuty a přirážky k pojistnému podle § 1 odst. 2 nebo 3 vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 4 | Náhrady škody podle § 1 odst. 1 písm. d) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 5 | Úroky získané hospodařením podle § 1 odst. 2 nebo 3 vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 6 | Ostatní příjmy podle § 1 odst. 1 písm. g) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 7 | Převody z jiných fondů v souladu s § 1 odst. 1 písm. i) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 8 | Příjem zůstatku v případě sloučení nebo splynutí zdravotní pojišťovny podle | |
| | § 1 odst. 1 písm. j) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 9 | Příjem od zahraniční pojišťovny podle § 1 odst. 1 písm. f) vyhlášky o fondech za | |
| | uhrazenou zdravotní péči zdravotnickým zařízením za cizince 2) na základě | |
| | mezinárodních smluv | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 10 | Příjem paušální platby od zahraniční pojišťovny za cizí pojištěnce podle nařízení | |
| | Rady EHS 1408/71 a 574/72. | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 11 | Kladné kurzové rozdíly podle § 1 odst. 1 písm. h) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 12 | Dar určený dárcem pro ZFZP, nebo pokud nebyl dárcem určen účel daru podle § 1 odst. 1 | |
| | písm. e) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 13 | Příjem úvěrů na posílení ZFZP | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 14 | Příjem návratných finančních výpomocí na posílení ZFZP | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| III. | Výdaje celkem: | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1 | Výdaje za zdravotní péči včetně korekcí a revizí a úhrad jiným zdravotním pojišťovnám | |
| | podle § 1 odst. 4 písm. a), odst. 4 písm. b) a odst. 4 písm. d) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | z toho: | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.1 | výdaje za léčení pojištěnců dané zdravotní pojišťovny v cizině podle § 1 odst. 4 | |
| | písm. b) vyhlášky o fondech 3) | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 2 | Úroky z úvěrů podle § 1 odst. 4 písm. f) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 3 | Příděly do jiných fondů (3.1 + 3.2 + 3.3 + 3.4) | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | v tom: | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 3.1 | - do rezervního fondu podle § 1 odst. 4 písm. j) vyhlášky o fondech 4) | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 3.2 | - do provozního fondu podle § 1 odst. 4 písm. i) vyhlášky o fondech 5) | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 3.3 | - do fondu prevence podle § 1 odst. 4 písm. k) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 3.4 | Mimořádný převod do provozního fondu - pouze Vojenská zdravotní pojišťovna ČR podle § 1 | |
| | odst. 4 písm. l) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 4 | Výdaje za poskytnutou zdravotní péči fakturovanou tuzemským zdravotnickým zařízením za | |
| | cizince 2), včetně výsledků revize podle § 1 odst. 4 písm. c) vyhlášky o fondech | |
| | s výjimkou plateb vykázaných paušálem na řádku 5 | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 5 | Úhrada paušální platby za pojištěnce dané zdravotní pojišťovny do ciziny podle nařízení | |
| | Rady EHS 1408/71 a 574/72. | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 6 | Bankovní poplatky za vedení účtu základního fondu a další poplatky podle § 1 odst. 4 | |
| | písm. g) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 7 | Záporné kurzové rozdíly podle § 1 odst. 4 písm. h) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 8 | Splátky úvěrů na posílení ZFZP | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 9 | Splátky návratných finančních výpomocí na posílení ZFZP | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 10 | Převod peněžní hotovosti na zvláštní bankovní účet rezervy v případě tvorby rezervy | |
| | podle § 1 odst. 4 písm. m) vyhlášky o fondech 6). | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | Finanční hotovost na zvláštním bankovním účtu rezervy na krytí rezervy podle | |
| | § 1 odst. 7 vyhlášky o fondech 6). | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| IV. | Konečný zůstatek k poslednímu dni sledovaného období = I + II - III | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| C. | Specifikace ukazatele B II 1) | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1 | Příjmy z pojistného od zaměstnavatelů | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 2 | Příjmy z pojistného od osob samostatně výdělečně činných | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 3 | Příjmy z pojistného od ostatních plátců (osob bez zdanitelných příjmů + případné další | |
| | platby) | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 4 | Neidentifikovatelné platby od různých typů plátců | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 5 | Součet řádků C ř. 1 až C ř. 4 = B II ř. 1 | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
+------------------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| Propočet odvodu do Zajišťovacího fondu (ZF) za sledované období splatný nejpozději k 31. 1. | |
| následujícího období. | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| Rok | Propočtová základna pro výpočet ZF v tis. Kč | tis. Kč |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | Průměr z výdajů základního fondu zdravotního pojištění (ZFZP) ve sledovaném období | |
| +-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | Odvod do ZF = 0,5 % z průměrných výdajů ZFZP | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
Poznámky k tabulce:
1) Uvede se období, za které je výkaz zpracován, tj. vždy kumulovaně od 1. 1. kalendářního roku.
2) Pojem "cizí pojištěnec (§ 1 vyhlášky o fondech)" se vztahuje i na pojištěnce ČR, jehož úhrada poskytnuté zdravotní péče se provádí nebo je kryta finančními zdroji některé zahraniční pojišťovny, v souladu s platnými smlouvami EU.
3) Řádky 1.1 v oddílech A III a B III obsahují výdaje na zdravotní péči za pojištěnce podle § 14 zákona č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů.
4) Propočet limitu přídělu podle § 7 vyhlášky je vázán na údaje rozvrhové základny propočtené z oddílu B II ZFZP.
5) Pokud zdravotní pojišťovna účtuje úroky, pokuty, penále a přirážky do ZFZP a následně provádí převod ze ZFZP do fondu prevence, bude k tomuto účelu využívat jak oddíl A III ř. 3.3, tak i oddíl B III ř. 3.3.
6) Zůstatek na bankovním účtu rezerv vykazuje pouze ta zdravotní pojišťovna, která účtovala v r. 2007, nebo účtuje v r. 2008 v odd. A III na zvláštním řádku čerpání rezervy a v části B III na zvláštním řádku převod finančních prostředků z BÚ ZFZP na zvláštní bankovní účet rezervy.
------------------------------------------------------------------