Příloha č. 3
Název zdravotní pojišťovny:
Provozní fond
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| A. | Tvorba a čerpání ve sledovaném období | 1) |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | tis. Kč |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| I. | Počáteční zůstatek k 1. 1. ve sledovaném období | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| II. | Tvorba celkem = zdroje | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1 | Předpis přídělu podle § 1 odst. 4 písm. i) vyhlášky o fondech ze základního fondu | |
| | zdravotního pojištění, stanovený podle § 7 odst. 1 a 2 vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 2 | Předpis přídělu z fondu reprodukce majetku ve výši schválené Správní radou podle § 3 | |
| | odst. 2 písm. c) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 3 | Předpis převodu prostředků PF v případě sloučení nebo splynutí zdravotní pojišťovny | |
| | podle § 3 odst. 2 písm. g) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 4 | Pohledávka z prodeje dlouhodobého hmotného a nehmotného majetku podle § 3 odst. 2 | |
| | písm. h) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 5 | Předpis mimořádného přídělu Vojenské zdravotní pojišťovny ČR převodem ze základního | |
| | fondu zdravotního pojištění | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 6 | Předpis úroků vztahujících se k PF podle § 3 odst. 2 písm. d) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 7 | Předpis smluvních pokut z porušení smluvního vztahu ke zdravotnickým zařízením podle | |
| | § 3 odst. 2 písm. i) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 8 | Kladné rozdíly z ocenění cenných papírů pořízených z PF na reálnou hodnotu podle § 3 | |
| | odst. 2 písm. f) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 9 | Kladné kurzové rozdíly související s PF podle § 3 odst. 2 písm. e) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 10 | Ostatní pohledávky vztahující se k PF podle § 3 odst. 2 písm. j) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 11 | Pohledávky Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR podle § 3 odst. 3 vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 12 | Předpis daru určeného výlučně pro PF podle § 3 odst 2 písm. b) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 13 | Zisk z prodeje cenných papírů PF podle § 3 odst. 7 vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 14 | Zisk z držby cenných papírů z PF podle § 3 odst. 7 vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| III. | Čerpání celkem = snížení zdrojů: | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1 | Členění závazků zdravotní pojišťovny v oblasti provozní činnosti podle § 3 vyhlášky | |
| | o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.1 | v tom: mzdy bez ostatních osobních nákladů | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.2 | ostatní osobní náklady | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.3 | pojistné za zaměstnance na zdravotní pojištění | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.4 | pojistné za zaměstnance na sociální zabezpečení | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.5 | odměny členům správní, dozorčí rady a rozhodčímu orgánu | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.6 | úroky | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.7 | podíl úhrad za služby Centra mezistátních úhrad | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.8 | podíl úhrad zaměstnanecké zdravotní pojišťovny za služby Informačního centra | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.9 | podíl úhrad zaměstnanecké zdravotní pojišťovny za vedení centrálního | |
| | registru | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.10 | záporné kurzové rozdíly související s PF | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.11 | úhrady poplatků | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.12 | závazky k úhradě pokut a penále podle § 3 odst. 4 písm. i) vyhlášky | |
| | o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.13 | úhrada zdravotní péče z rozhodnutí likvidátora zaměstnanecké zdravotní | |
| | pojišťovny podle § 3 odst. 4 písm. j) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.14 | prostředky vynaložené zaměstnaneckou zdravotní pojišťovnou na nákup metodik | |
| | od VZP ČR podle § 3 odst. 3) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.15 | podíl odpisů hmotného a nehmotného majetku vztažený k PF | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.16 | ostatní závazky | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | z toho: | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1. | za služby související s rozvojem informační infrastruktury systému. | |
| 16.1 | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 2 | Předpis zákonné výše přídělu do sociálního fondu podle § 3 odst. 4 písm. b) a podle § 4 | |
| | odst. 2 písm. a) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 3 | Předpis přídělu do základního fondu zdravotního pojištění podle § 3 odst. 4 písm. c) | |
| | a podle § 2 odst. 5 vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 4 | Předpis přídělu do fondu reprodukce majetku podle § 3 odst. 4 písm. d) vyhlášky | |
| | o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 5 | Předpis přídělu do základního fondu zdravotního pojištění podle rozhodnutí správní rady | |
| | podle § 3 odst. 4 písm. e) vyhlášky fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 6 | Předpis přídělu do fondu reprodukce majetku ve výši kladného rozdílu mezi prodejní a | |
| | zůstatkovou cenou podle § 3 odst. 4 písm. k) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 7 | Záporné rozdíly z ocenění cenných papírů pořízených z prostředků PF na reálnou hodnotu | |
| | podle § 3 odst. 4 písm. g) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 8 | Ztráty z prodeje cenných papírů pořízených z prostředků PF podle § 3 odst. 7 | |
| | vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| IV. | Konečný zůstatek k poslednímu dni sledovaného období = I + II - III | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| B. | Provozní fond (PF) | 1) |
| | Příjmy a výdaje ve sledovaném období podle § 3 vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| I. | Počáteční zůstatek k 1. 1. ve sledovaném období | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| II. | Příjmy celkem: | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1 | Příděl podle § 1 odst. 4 písm. i) vyhlášky o fondech ze ZFZP, stanovený podle § 7 | |
| | odst. 1 a 2 vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 2 | Příděl z fondu reprodukce majetku ve výši schválené Správní radou podle § 3 odst. 2 | |
| | písm. c) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 3 | Převod prostředků PF v případě sloučení nebo splynutí zdravotní pojišťovny podle § 3 | |
| | odst. 2 písm. g) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 4 | Příjmy z prodeje dlouhodobého hmotného a nehmotného majetku podle § 3 odst. 2 písm. h) | |
| | vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 5 | Mimořádný příděl Vojenské zdravotní pojišťovny ČR převodem ze ZFZP | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 6 | Příjem úroků vztahujících se k PF podle § 3 odst. 2 písm. d) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 7 | Příjem smluvních pokut z porušení smluvního vztahu ke zdravotnickým zařízením podle § 3 | |
| | odst. 2 písm. i) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 8 | Kladné kurzové rozdíly související s PF podle § 3 odst. 2 písm. e) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 9 | Ostatní příjmy vztahující se k PF podle § 3 odst. 2 písm. j) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 10 | Příjmy Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR podle § 3 odst. 3 vyhlášky o fondech 2) | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 11 | Příjem daru určeného výlučné pro PF podle § 3 odst. 2 písm. b) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 12 | Příjem zálohy včetně konečného zúčtování na úhradu podílu části režijních výdajů | |
| | a ostatní zdaňované činnosti 3) | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 13 | Zisk z prodeje cenných papírů podle § 3 odst. 7 vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 14 | Zisk z držby cenných papírů podle § 3 odst. 7 vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 15 | Prodej cenných papírů oceněný účetní hodnotou prodaných cenných papírů | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| III. | Výdaje celkem: | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1 | Členění výdajů v rámci provozní činnosti podle na § 3 vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.1 | v tom: mzdy bez ostatních osobních nákladů | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.2 | ostatní osobní náklady | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.3 | pojistné za zaměstnance na zdravotní pojištění | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.4 | pojistné za zaměstnance na sociální zabezpečení | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.5 | odměny členům správní, dozorčí rady a rozhodčímu orgánu | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.6 | úroky | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.7 | podíl úhrad za služby Centra mezistátních úhrad | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.8 | podíl úhrad zaměstnanecké zdravotní pojišťovny za služby Informačního centra | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.9 | podíl úhrad zaměstnanecké zdravotní pojišťovny za vedení centrálního registru | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.10 | záporné kurzové rozdíly související s PF | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.11 | úhrady poplatků | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.12 | úhrady pokut a penále podle § 3 odst. 4 písm. i) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.13 | úhrada zdravotní péče z rozhodnutí likvidátora zaměstnanecké zdravotní | |
| | pojišťovny podle § 3 odst. 4 písm. j) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.14 | prostředky vynaložené zaměstnaneckou zdravotní pojišťovnou na nákup metodik od | |
| | VZP ČR podle § 3 odst. 3) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.15 | úhrady prostředků vynaložených VZP ČR podle § 3 odst. 5 vyhlášky o fondech 2) | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1.16 | ostatní výdaje | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | z toho: | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1. | za služby související s rozvojem informační infrastruktury systému. | |
| 16.1 | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 2 | Příděl do sociálního fondu podle § 4 odst. 2 písm. a) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 3 | Příděl do základního fondu zdravotního pojištění podle § 2 odst. 5 vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 4 | Příděl do fondu reprodukce majetku podle § 3 odst. 4 písm. d) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 5 | Příděl do základního fondu zdravotního pojištění podle rozhodnutí SR podle § 3 odst. 4 | |
| | písm. e) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 6 | Příděl do fondu reprodukce majetku ve výši kladného rozdílu mezi prodejní a zůstatkovou | |
| | cenou podle § 3 odst. 4 písm. l) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 7 | Příděl do fondu reprodukce majetku ve výši celkových odpisů včetně zůstatkové hodnoty | |
| | podle § 6 odst. 2 písm. a) vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 8 | Zúčtování zálohy Vojenskou zdravotní pojišťovnou ČR na vedení specifických fondů 3) | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 9 | Zúčtování zálohy na podíl režijních výdajů související s ostatní zdaňovanou činností 3) | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 10 | Ztráty z prodeje cenných papírů pořízených z prostředků PF podle § 3 odst. 7) | |
| | vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 11 | Nákup cenných papírů z finančních prostředků PF podle § 3 odst. 7 vyhlášky o fondech | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| | | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| IV. | Konečný zůstatek k poslednímu dni sledovaného období = I + II - III | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| C | Doplňující informace k Oddílu B - podle ustanovení § 3 odst. 7 vyhlášky o fondech | tis. Kč |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 1 | Stav cenných papírů k 1. 1. ve sledovaném období 4) | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
| 2 | Stav cenných papírů k poslednímu dni sledovaného období | |
+------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------+
Poznámky k tabulce:
1) Uvede se období, za které je výkaz zpracován, tj. vždy kumulovaně od 1. 1. kalendářního roku.
2) V oddílu B III ř. 1.15 jsou uvedeny výdaje VZP ČR vynaložené na prodané metodiky jiným účastníkům působícím v systému veřejného zdravotního pojištění.
(Ocenění úplnými vlastními náklady bez zisku)
3) Finanční zálohy (poskytované mezi oddělenými bankovními účty) na podíl společných výdajů vztahující se k ostatní zdaňované činnosti (případné u VoZP ČR za specifické fondy), jsou zachyceny pouze v oddílu B, tj. na bankovním účtu v souladu s Českými účetními standardy pro zdravotní pojišťovny.
4) Součet počátečního zůstatku oddílu B s počátečním zůstatkem stavu cenných papírů k 1. 1. by měl být roven počátečnímu zůstatku oddílu A. Tato vazba platí i pro konečné zůstatky. Případné rozdíly nutno komentovat v příloze tabulky.
5) V oddílech A i B jsou řádky 1.16.1 určeny pro jednotné vykazování nákladů a výdajů souvisejících s rozvojem informační infrastruktury.
------------------------------------------------------------------