Příloha č. 3
Žádost o vydání osvědčení pro styk
s utajovanými skutečnostmi
............... ............................ .........../......
Jméno Příjmení Rodné číslo
Pro stupeň utajení: .........................
Přílohy: 1) 1. ..............................
2. ..............................
3. ..............................
4. ..............................
Název a adresa orgánu státu nebo organizace
...........................................................................
............................... .........................................
Místo a datum vystavení žádosti Jméno, příjmení statutárního orgánu
.................................
Razítko a podpis
------------------------------------------------------------------
1) Uveďte druh a počet stran podkladových materiálů.
------------------------------------------------------------------