Příloha č. 2
Prohlášení k osobnostní způsobilosti
Jméno, příjmení ......................................................
Rodné číslo ..........................................................
Prohlašuji, že jsem nebyl/a/ - byl/a/ *) a nejsem - jsem *) léčen/a/ psychiatrem nebo psychologem a péči psychiatra nebo psychologa jsem v minulosti nevyhledal/a/ - vyhledal/a/. *)
V současnosti nepociťuji - pociťuji *) psychické obtíže.
1. V případě, že jste vyhledal/a/ odbornou psychiatrickou nebo psychologickou pomoc, vyplňte následující údaje.
Datum vyšetření (časové období).
Důvody, které Vás vedly k vyhledání specialisty.
Způsob léčby (ambulantní, klinický).
Diagnóza.
Název odborného zařízení.
2. Vyjmenujte veškeré Vaše psychické obtíže a popište okolnosti jejich výskytu (intenzita, četnost, doba trvání, léčba).
V ......................... dne ................
Podpis ..............................
------------------------------------------------------------------
*) nehodící se škrtněte
------------------------------------------------------------------