Příloha č. 4
Záznam o určení
............................ rodné číslo ................ je osobou určenou
(jméno a příjmení)
k seznamování se s utajovanými skutečnostmi v rozsahu 1) : ................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
Určené osobě bylo vydáno osvědčení č. ................ vydané .............
dne .................... a platné do ......................................
Určená osoba prohlašuje, že byla seznámena s předpisy vztahujícími se k ochraně utajovaných skutečností, zvláště zákona č. 148/1998 Sb., o ochraně utajovaných skutečností a o změně některých zákonů, a s následky jejich porušení a dále, že byla poučena o právech a povinnostech vyplývajících z tohoto určení.
V .................... dne ....................
.......................... ...............................
Razítko a podpis Podpis určené osoby
staturátního orgánu
------------------------------------------------------------------
1) Uveďte stupeň utajení a rozsah nebo oblast utajovaných skutečností, se kterými je určená osoba oprávněna se seznamovat nebo s nimi bude pracovat.
------------------------------------------------------------------