Příloha č. 2
+---------------------------------------------------------------+
| Formulář pro předávání žádosti o odškodnění |
| v přeshraničních případech |
| (čl. 6 odst. 2 směrnice 2004/80/ES) |
+---------------------------------------------------------------+
1. Číslo jednací:
2. Jazyk žádosti a podkladů (čl. 6 odst. 3 směrnice 2004/80/ES):
3. Spis předán:
+---------------------------------------------------------------+
| Údaje o asistenčním orgánu (předávající orgán): |
| |
| Členský stát: |
| |
| Název orgánu: |
| |
| Kontaktní osoba nebo oddělení příslušné |
| k vyřízení věci: |
| Adresa: |
| |
| Telefon (včetně předčíslí): |
| |
| Fax: |
| |
| Email: |
+---------------------------------------------------------------+
4. Určeno:
+---------------------------------------------------------------+
| Údaje o rozhodujícím orgánu (přijímající orgán): |
| |
| Členský stát: |
| |
| Název orgánu: |
| |
| Adresa: |
| |
| Telefon (včetně předčíslí): |
| |
| Fax: |
| |
| Email: |
+---------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------+
| 5. Údaje o osobě žádající o odškodnění: |
+---------------------------------------------------------------+
Příjmení:
Jméno:
Pohlaví:
Datum narození:
Státní příslušnost:
Adresa a poštovní směrovací číslo:
Místo, kde má osoba obvyklý pobyt
(pokud se liší od místa trvalého bydliště):
Telefonní číslo (včetně předčíslí):
Fax:
Email:
Údaje o bankovním spojení
(Pro bankovní převody je třeba uvést BIC
místo kódu banky a IBAN místo čísla účtu):
BIC: IBAN: Název banky
Kontakt v zahraničí:
Případně zastoupení:
+---------------------------------------------------------------+
| 6. Údaje o poškozeném, pokud žádost podává jiná osoba: |
+---------------------------------------------------------------+
Příjmení:
Jméno:
Pohlaví:
Datum narození:
Státní příslušnost:
Adresa a poštovní směrovací číslo:
Místo, kde má osoba obvyklý pobyt
(pokud se liší od místa trvalého bydliště):
Telefonní číslo (včetně předčíslí):
Fax:
Email:
*********
V:
Dne:
Kým:
(Podpis nebo razítko)
7. Seznam přiložených podkladů
POTVRZENÍ PŘIJETÍ
[čl. 7 písm. b) směrnice 2004/80/ES] *)
(Pro zaslání asistenčnímu orgánu a žadateli)
Rozhodující orgán:
+---------------------------------------------------------------+
| Název orgánu: |
| |
| Členský stát: |
| |
| Číslo jednací: |
| |
| Kontaktní osoba nebo oddělení příslušné k vyřízení věci: |
| |
| |
| |
| Adresa: |
| |
| |
| Telefonní číslo (včetně předčíslí): |
| |
| Fax: |
| |
| Email: |
| |
+---------------------------------------------------------------+
Pokud je to možné, uvedení přibližné doby, do kdy bude přijato
rozhodnutí o žádosti [čl. 7 písm. c) směrnice 2004/80/ES]:
------------------------------------------------------------------
*) Rozhodující orgán může použít obdobný formulář nebo jiný způsob potvrzení přijetí, pokud splňuje podmínky článku 7 směrnice.
Tímto se potvrzuje přijetí žádosti předané asistenčním orgánem:
+---------------------------------------------------------------+
| Název orgánu: |
| |
| Členský stát: |
| |
| Číslo jednací: |
| |
+---------------------------------------------------------------+
Datum přijetí:
*********
V:
Dne:
Kým:
(Podpis a/nebo razítko):
------------------------------------------------------------------