Příloha č. 3
+---------------------------------------------------------------+
| Formulář pro předávání rozhodnutí o žádosti |
| o odškodnění v přeshraničních případech |
| (článek 10 směrnice 2004/80/ES) |
+---------------------------------------------------------------+
1. Číslo jednací:
2. Datum rozhodnutí:
3. Jazyk rozhodnutí:
4. Rozhodnutí předáno:
+---------------------------------------------------------------+
| Údaje o rozhodujícím orgánu (předávající orgán): |
| |
| Členský stát: |
| |
| Název orgánu: |
| |
| Kontaktní osoba nebo oddělení příslušné |
| k vyřízení věci: |
| |
| Adresa: |
| |
| Telefonní číslo (včetně předčíslí): |
| |
| Fax: |
| |
| Email: |
+---------------------------------------------------------------+
5. Určeno:
+---------------------------------------------------------------+
| Údaje o asistenčním orgánu (přijímací orgán): |
| |
| Členský stát: |
| |
| Název orgánu: |
| |
| Kontaktní osoba nebo oddělení příslušné |
| k vyřízení věci: |
| |
| Adresa: |
| |
| Telefonní číslo (včetně předčíslí): |
| |
| Fax: |
| |
| Email: |
+---------------------------------------------------------------+
6. A dále určeno:
+---------------------------------------------------------------+
| Údaje o žadateli: |
| |
| Členský stát: |
| |
| Jméno žadatele: |
| |
| Adresa: |
| |
| Telefonní číslo (včetně předčíslí): |
| |
| Fax: |
| |
| Email: |
| |
| Popřípadě právní zastoupení: |
| |
| |
+---------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------+
| 7. Údaje o rozhodnutí: |
+---------------------------------------------------------------+
Poznámka - Tyto informace se poskytují, aniž je dotčeno znění
rozhodnutí.
a) Shrnutí:
b) Informace o možnosti podání opravného prostředku, příslušném
orgánu a lhůtách:
c) Jiné informace nebo postup vyžadovaný žadatelem
(vyplní se v případě potřeby):
*********
V:
Dne:
Kým:
(Podpis a/nebo razítko):
------------------------------------------------------------------