Příloha č. 1b
Dotazník pre účely posúdenia žiadosti o poskytnutie peňažnej pomoci obetiam trestnej činnosti podľa zákona č. 209/1997 Zb., v znění neskorších predpisov
Vážený pán/pani/slečna
Ospravedlňujeme sa, že v situácii, v ktorej sa nachádzate, sme nútení Vás obťažovať nepríjemnými otázkami. V záujme rýchleho posúdenia Vašej žiadosti o poskytnutie peňažnej pomoci obetiam trestnej činnosti podľa zákona č. 209/1997 Zb., je však vyplnenie tohto dotazníku nevyhnutné. Ďakujeme Vám za spoluprácu, ktorú si veľmi ceníme.
I. Prosím, vyplňte čitateľne osobné údaje o žiadateľovi - obeti trestného činu, ktorej spósobili ujmu na zdraví, alebo osobe pozostalej po osobe, ktorá v dósledku trestného činu zomrela:
1. Priezvisko:
2. Meno:
3. Dátum narodenia:
4. Adresa trvalého pobytu:
5. Korešpondenčná adresa (v prípade, že sa líši od adresy trvalého bydliska):
6. Telefón:
7. E-Mail:
8. Občianstvo:
II. Ak žiadateľa zastupuje iná osoba (zástupca) na základe zákonného zastúpenia (napr. maloleté dieťa svojím rodičom) alebo na základe dohody o plnej moci, vyplňte údaje o zástupcovi:
1. Priezvisko:
2. Meno:
3. Korešpondenčná adresa:
Ak žiadate za inú osobu, musí sa doložiť skutočnosť, ktorá zastúpenie zakladá. Preto k žiadosti priložte kópiu plnej moci (pri zmluvnom zastúpení) alebo kópiu rodného listu (v prípade zákonného zastúpenia) alebo inú podobnú listinu.
III. Ak žiadateľ alebo osoba pozostalá po osobe, ktorá v dósledku trestného činu zomrela, vyplňte, prosím, aj údaje o umretej osobe:
1. Priezvisko:
2. Meno:
3. Dátum narodenia:
4. Dátum úmrtia:
5. Posledné bydlisko:
7. Občianstvo:
8. V akom pomere bola zomretá osoba v dósledku trestného činu k osobe žiadateľa (otec, dcéra, osoba žijúca v spoločnej domácnosti):
Ak je žiadateľ osobou pozostalou po osobe, ktorá v dósledku trestného činu zomrela, k žiadosti sa musí priložiť kópia úmrtného listu a listiny, ktoré dokladajú skutočnosť, že umretá osoba vyživovala pozostalú osobu alebo mala povinnosť ju vyživovať (vo vzťahu rodič - dieťa pójde o rodný list alebo rozhodnutie súdu o vyživovacej povinnosti, pre manželov takou listinou bude sobášny list a pod.)
IV. Uveďte, či žiadate poukázať peňažnú pomoc prostredníctvom pošty alebo prevodom na peňažný účet; v takom prípade láskavo oznámte číslo Vášho účtu.
V. Uveďte dátum, kedy sa obeť dozvedela o škode spósobenej trestným činom.
Uveďte dátum spáchania trestného činu a ak sa obeť o škode jej spósobenej dozvedela až neskór, uveďte kedy a ako (napríklad z lekárskej správy - dátum jej vystavenia).
VI. Označte orgán činný v trestnom konaní (policajný orgán, štátne zastupiteľstvo, súd), ktorý naposledy konal konanie o trestnom čine. Uveďte aj spisovú značku, pod ktorou prebieha vyšetrovanie.
Ak máte k dispozícii posledné rozhodnutie orgánu činného v trestnom konaní, ktoré dáva predstavu o tom, v akom štádiu sa vec nachádza (napr. uznesenie o odložení trestného stíhania, opis obžaloby, rozsudok - i neprávoplatný), pripojte ho k žiadosti.
VII. Uveďte, akým spósobom ste uplatnili nárok na náhradu škody od páchateľa alebo inej osoby, ktorá zodpovedá za škodu.
Podľa ustanovenia § 8 zákona č. 209/1997 (Zb)., peňažitá pomoc sa móže znížiť alebo sa neprizná s prihliadnutím na to, či obeť využila všetky zákonné prostriedky na uplatnenie nároku na náhradu škody od páchateľa alebo inej osoby, ktorá zodpovedá za škodu. Tento bod nevyplňujte, ak páchateľa trestného činu nezistili.
Bod VIII. Vyplňte, ak žiadateľ je pozostalým po osobe, ktorá v dósledku trestného činu zomrela.
VIII. Uveďte, či ste jedinou osobou, ktorá spĺňa podmienky uvedené v § 2 odst. 2 zákona č. 209/1997 Zb., prípadne koľko osob spĺňa tieto podmienky, ak sú Vám tieto skutečnosti známe.
1. Boli ste rodičom, manželom alebo dieťaťom osoby, ktorá zomrela v dósledku trestného činu?
2. Žili ste s obeťou trestného činu před vykonáním trestného činu v spoločnej domácnosti?
3. Poskytovala Vám obeť trestného činu výživu, či bola k tomu povinná?
4. Spĺňajú ďalší osoby horeuvedené podmienky 1 až 3? Uveďte ich počet, ak Vám je známy.
Podľa ustanovenia § 2 odst. 2 zákona č. 209/1997 Zb. sa za obeť považuje osoba pozostalá po obeti, ktorá v dósledku trestného činu zomrela, ak je rodičom, manželom alebo dieťaťom zomretého a zároveň v čase jeho smrti s ním žila v domácnosti alebo osoba, ktorej nebohý poskytoval alebo bol povinný poskytovať výživu.
Body IX. až XIV. Vyplňte, ak sa žiadateľ stal obeťou trestného činu a bola mu spósobená ujma na zdraví.
IX. Uveďte dátum, kedy sa ukončilo liečenie, respektíve kedy sa skončila pracovná neschopnosť.
X. Celková výška bodového ohodnotenia za bolesť činí:
K žiadosti sa musí přiložiť bodové ohodnotenie za bolesť podľa vyhlášky č. 440/2001 Zb., ktoré žiadateľ získa od lekára, ktorý ho ošetroval. Tento lekársky posudok bude obsahovať bodové hodnotenie vytrpenej bolesti a bodové hodnotenie sťaženia spoločenského uplatnenia. Pripomíname, že pre účely zákona č. 209/1197 Zb. je relevantné iba bodové ohodnotenie vytrpenej bolesti. Podľa ustanovenia § 6 odst. 2 zákona č. 209/1997 Zb. nemožno poskytnúť peňažnú pomoc, ak bodové ohodnotenie vytrpenej bolesti nedosiahne najmenej 100 bodov.
XI. Uveďte, či žiadate o poskytnutie peňažnej pomoci vo výške paušálnej čiastky 25 000 Kč alebo či doložíte výšku ušlého zárobku a nákladov na liečenie.
Podľa ustanovenia § 7 odst. 1 písm. a) zákona č. 209/1997 Zb. na žiadosť obete možno poskytnúť peňažnú pomoc vo výške paušálnej sumy 25 000 Kč, alebo vo výške zodpovedajúcej preukázaným nákladom na liečenie a ušlému zárobku. Ak sa rozhodnete žiadať o peňažnú pomoc vo výške paušálnej čiastky, nemusíte už vyplňovať body XII. - XIV. tohto dotazníka.
XII. Náklady spojené s liečením činili:
Ide o náklady na lieky, zdravotnícke pomócky, náklady na rehabilitáciu, pribranie cudzej osoby na pomoc v domácnosti či ošetrovaní, zvýšené náklady na dopravu, a pod. pod podmienkou, že tieto náklady nehradila poisťovňa. Tu uvedené náklady sa musia doložiť, inak na ne ministerstvo spravodlivosti nebude mócť brať zreteľ.
XIII. Popíšte zárobkové pomery žiadateľa pred a po vzniku ujmy na zdraví spósobenej trestným činom.
K žiadosti pripojte listiny, ktoré potvrdzujú uvedené skutočnosti.
V prípade, že žiadateľ je v zamestnaneckom pomere, pójde o potvrdenie zamestnávateľa o priemernom zárobku podľa § 351 a nasl. zákona č. 262/2006 Zb., zákonník práce, v znení neskorších predpisov. Ak je žiadateľ osobou samostatne zárobkovo činnou, takou listinou bude napríklad opis posledného daňového priznania. Ak žiadateľ poberá starobný dóchodok, dokladom, ktorý móže dokázať zhoršenú sociálnu situáciu, bude potvrdenie o výške starobného dóchodku. V prípade, že z nejakého závažného dóvodu nemožno doložiť zárobkové pomery žiadateľa, v krajnom prípade je možné nahradiť potvrdenie o nich čestným vyhlásením.
XIV. Uveďte výšku nemocenských dávok (invalidného dóchodku) a dobu, odkedy ich žiadateľ poberá, či poberal po vzniku ujmy na zdraví, spósobenej trestným činom.
K žiadosti priložte potvrdenie zamestnávateľa alebo poisťovne o výške nemocenských dávok. V prípade, že v dósledku škody na zdraví spósobenej trestným činom Vám priznali invalidný dóchodok, uveďte a doložte jeho výšku.
Čestné vyhlásenie žiadateľa o peňažnú pomoc podľa zákona č. 209/1997 Zb., o poskytnutí peňažnej pomoci obetiam trestnej činnosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov, v znení neskorších predpisov.
Týmto čestne vyhlasujem, že údaje, ktoré som uviedol v tejto žiadosti, zodpovedajú skutečnosti.
Moje majetkové pomery sú také, že trestným činom, kterého som bol(a) obeťou, sa moja sociálna situácia zhoršila. Škodu, ktorú mi takto spósobil, dosiaľ nebola uhradená.
Čestne vyhlasujem, že nárok na peňažnú pomoc či obdobný nárok na odškodnenie ujmy spósobenej trestným činom som neuplatnil(a) v žiadnom inom štáte ako v Českej (Slovenskej) republike.
Beriem na vedomie, že mi podľa ust. § 12 zákona č. 209/1997 Zb., o poskytnutí peňažnej pomoci obetiam trestnej činnosti a o zmene a o doplnení niektorých zákonov, v znení neskorších predpisov, vzniká povinnosť do piatich rokov odo dňa, keď mi poskytli pomoc, odviesť na účet Ministerstva spravodlivosti čiastky, ktoré som dostal(a) ako náhradu škody, a to až do výšky poskytnutej pomoci. Zároveň s tým beriem na vedomie, že po uplynutí stanovenej päťročnej doby móžem požiadať Ministerstvo spravodlivosti, aby sa v mene štátu vzdalo práva na vrátenie poskytnutej pomoci, ak moja sociálna situácia bude taký postup odóvodňovať, celková výška škody, ktorú mi spósobili a výška náhrady, ktorú som dostal(a).
Beriem tiež na vedomie, že úmyselným uvedením nesprávneho alebo neúplného údaja či jeho zatajením za účelom získania neoprávnenej výhody, sa móžem dopustiť priestupku podľa § 21 odst. 1 písm. c) zákona č. 200/1990 Zb., o priestupkoch, v znení neskorších predpisov.
-------------------------------
podpis žiadateľa alebo zástupcu
Poučenie:
- Ministerstvo spravodlivosti České republiky po prijatí žiadosti o poskytnutie peňažnej pomoci podľa zákona č. 209/1997 Zb. potvrdí jej príjem a udelí poradové číslo. Potom bude vyšetrovať na polícii či na inom obdobnom orgáne podľa konkrétnych okolností prípadu. Do troch mesiacov po podaní žiadosti a predložení potrebných dokladov buď pomoc poskytne alebo žiadateľovi oznámi dóvody, prečo pomoc nemožno poskytnúť.
- V zmysle zákona č. 209/1997 Zb. bude žiadateľ považovaný za obeť len v prípade, že mu v dósledku trestného činu bolo spósobené poškodenie zdravia. Nevyhnutnou, nie však postačujúcou podmienkou na priznanie peňažnej pomoci takej obeti je výška bodového ohodnotenia bolesti (nie však sťaženie spoločenského uplatnenia) dosahujúceho aspoň 100 bodov. Za obeť sa považuje aj osoba pozostalá po obeti, ktorá v dósledku trestného činu zomrela, ak bola rodičom, manželom alebo dieťaťom zomretého a zároveň v čase jeho smrti s ním žila v domácnosti, alebo osoba, ktorej zomretý poskytoval alebo bol povinný poskytovať výživu.
- Zákon č. 209/1997 Zb. o poskytnutí peňažitej pomoci obetiam trestnej činnosti stanovuje prekluzívnu (prepadnú) dobu 1 roka odo dňa, keď sa obeť dozvedela o škode spósobenej trestným činom. Ak týmto dňom už nie je deň spáchania trestného činu, obeť dokazuje okamžik, kedy sa to stalo. Ministerstvo spravodlivosti nemóže vyhovieť žiadostiam o poskytnutie peňažnej pomoci, ktoré mu doručili po uplynutí stanovenej lehoty.
- Pomoc sa na žiadosť obete, ktorej v dósledku trestného činu vznikla škoda na zdraví, poskytne v paušálnej sumě 25 000 Kč alebo vo výške, ktorá predstavuje preukázanú stratu na zárobku, preukázané náklady spojené s liečením, znížené o súčet všetkých čiastok, ktoré obeť z titulu náhrady škody už dostala; pomoc vo svojom súčte nesmie presiahnuť sumu 150 000 Kč. Ak obeť - po tom, ako jej poskytli pomoc - preukáže, že jej vzniknutá škoda je vyššia ako tá, ktorá bola podkladom na poskytnutie pomoci, na jej žiadosť v lehote stanovenej týmto zákonom jej možno poskytnúť pomoc opäť, a to až do maximálnej výšky 150 000 Kč; pričom sa prihliadne na čiastky, ktoré už boli vyplatené.
- Fyzickej osobe, ktorá je pozostalou po obeti, ktorá v dósledku trestného činu zomrela (ak bola rodičom, manželom alebo dieťaťom zomretého a zároveň v čase jeho smrti s ním žila v domácnosti, alebo jej zomretý poskytoval, či bol povinný poskytovať výživu), sa poskytne peňažná pomoc v paušálnej sume 150 000 Kč; pomoc vo svojom súčte nesmie presiahnuť sumu 450 000 Kč, a ak je počet obetí viac ako tri osoby, poskytovaná čiastka sa pri každej obeti primerane kráti.
- Zákon č. 209/1997 Zb. nenahradzuje inštitút objektívnej zodpovednosti vykonávateľa motorových vozidiel, na ktorý nadväzuje povinné zmluvné poistenie zodpovednosti. Preto je potrebné v záležitostiach dopravných nehód žiadať subjekt, ktorý spravuje poistenie zodpovednosti, o poskytnutie poistného plnenia. Len v celkom ojedinelých prípadoch s prihliadnutím na konkrétne výnimočné okolnosti je možné žiadať ministerstvo spravodlivosti o poskytnutie peňažnej pomoci.
- Pripomíname, že je nevyhnutné priložiť všetky dostupné doklady a potvrdenia, na ktoré odkazujeme pri jednotlivých položkách. Ak tak žiadateľ neučiní, ministerstvo spravodlivosti nemóže vybaviť žiadosť. Ak nebudú potvrdenia a doklady ani dodatočne dodané, táto skutočnosť móže byť dóvodom neposkytnutia peňažnej pomoci podľa zákona č. 209/1997 Zb. To však nevylučuje možnosť podať novú žiadosť.
- Upozorňujeme, že ak bude žiadateľovi poskytnutá peňažná pomoc, žiadateľ je do piatich rokov odo dňa poskytnutia pomoci odviesť na účet ministerstva spravodlivosti sumy, ktoré dostal ako náhradu škody (od páchateľa, poisťovne a pod.) až do výšky poskytnutej pomoci. Túto povinnosť nemá, ak mu škodu neuhradili. Na základe žiadosti obete sa ministerstvo spravodlivosti móže v mene štátu po uplynutí stanovenej päťročnej doby vzdať práva na vrátenie poskytnutej peňažnej pomoci.
Ak takýto postup zdóvodňuje sociálna situácia obete, celková výška škody, ktorú jej spósobili, a výška náhrady, ktorú obeť prijala.
------------------------------------------------------------------