Příloha ke vzoru 4.
Příloha ke kandidátní listině .......... x) pro volby do Poslanecké sněmovny parlamentu
České republiky konané ve dnech ..........
Prohlášení kandidáta
"Já níže podepsaný(á) .................................................
jméno, příjmení
uvedený(á) na kandidátní listině pro volby do Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky, prohlašuji, že souhlasím se svou kandidaturou; nejsou mi známy překážky mé volitelnosti, popřípadě tyto překážky pominou ke dni voleb do Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky; nedal(a) jsem souhlas k tomu, abych byl(a) uveden(a) na jiné kandidátní listině pro volby do Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky."
.............................. ....................................
datum narození místo, kde je kandidát přihlášen
k trvalému pobytu
V .................... dne .......... .........................
podpis kandidáta
------------------------------------------------------------------
x) Uvede se název politické strany, politického hnutí nebo koalice