Příloha č. 2
Formulář pro předávání žádostí o poskytnutí peněžité pomoci
v přeshraničních případech
(čl. 6 odst. 2 směrnice 2004/80/ES)
+----+-------------------------------------------------------------------------+
| 1. | Číslo jednací: |
| | |
+----+-------------------------------------------------------------------------+
+----+-------------------------------------------------------------------------+
| 2. | Jazyk žádosti a podkladů (čl. 6 odst. 3 směrnice 2004/80/ES): |
| | |
+----+-------------------------------------------------------------------------+
+----+-------------------------------------------------------------------------+
| 3. | Orgán předávající žádost: |
| | Údaje o asistenčním (předávajícím) orgánu: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Členský stát: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Název orgánu: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Kontaktní osoba nebo oddělení příslušné k vyřízení věci: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Adresa: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Telefon (včetně předvolby): |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Fax: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | E-mail: |
| | |
+----+-------------------------------------------------------------------------+
+----+-------------------------------------------------------------------------+
| 4. | Příjemce žádosti: |
| | Údaje o rozhodujícím (přijímajícím) orgánu: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Členský stát: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Název orgánu: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Adresa: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Telefon (včetně předvolby): |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Fax: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | E-mail: |
| | |
+----+-------------------------------------------------------------------------+
+----+-------------------------------------------------------------------------+
| 5. | Údaje o žadateli o peněžitou pomoc: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Příjmení: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Jméno: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Pohlaví: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Datum narození: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Státní příslušnost: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Adresa a poštovní směrovací číslo: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Místo, kde má osoba obvyklý pobyt (pokud se liší od místa trvalého |
| | bydliště): |
| | |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Telefon (včetně předvolby): |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Fax: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | E-mail: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Údaje o bankovním spojení (pro účely převodu musí být místo kódu banky |
| | uveden kód BIC a místo čísla účtu musí být uvedeno číslo IBAN): |
| | |
| | BIC: |
| | |
| | IBAN: |
| | |
| | Název banky: |
| | |
| | Kontakt v zahraničí: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Případné právní zastoupení: |
| | |
+----+-------------------------------------------------------------------------+
+----+-------------------------------------------------------------------------+
| 6. | Údaje o oběti, pokud žádost podává jiná osoba: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Příjmení: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Jméno: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Pohlaví: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Datum narození: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Státní příslušnost: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Adresa a poštovní směrovací číslo: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Místo, kde má osoba obvyklý pobyt (pokud se liší od místa trvalého |
| | bydliště): |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Telefon (včetně předvolby): |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Fax: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | E-mail: |
| | |
+----+-------------------------------------------------------------------------+
+----+-------------------------------------------------------------------------+
| 7. | Seznam přiložených podkladů: |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+----+-------------------------------------------------------------------------+
Vyhotoveno v:
Dne:
Orgán, který žádost vyhotovil:
(podpis a/nebo razítko)
Potvrzení přijetí žádosti
(článek 7 směrnice 2004/80/ES) 1)
(Pro zaslání asistenčnímu orgánu a žadateli)
+----+-------------------------------------------------------------------------+
| 1. | Rozhodující orgán: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Název orgánu: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Členský stát: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Číslo jednací: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Kontaktní osoba nebo oddělení příslušné k vyřízení věci: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Adresa: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Telefon (včetně předvolby): |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Fax: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | E-mail: |
| | |
+----+-------------------------------------------------------------------------+
+----+-------------------------------------------------------------------------+
| 2. | Pokud je to možné, uvedení přibližné doby přijetí rozhodnutí o žádosti |
| | [čl. 7 písm. c) směrnice 2004/80/ES]: |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+----+-------------------------------------------------------------------------+
+----+-------------------------------------------------------------------------+
| 3. | Tímto se potvrzuje přijetí žádosti předané asistenčním orgánem: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Název orgánu: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Členský stát: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Číslo jednací: |
| | |
+----+-------------------------------------------------------------------------+
+----+-------------------------------------------------------------------------+
| 4. | Datum přijetí žádosti: |
| | |
+----+-------------------------------------------------------------------------+
Vyhotoveno v:
Dne:
Orgán, který žádost vyhotovil:
(podpis a/nebo razítko)
------------------------------------------------------------------
1) Rozhodující orgán může použít obdobný formulář nebo jiný způsob potvrzení přijetí, pokud splňuje podmínky článku 7 směrnice.
------------------------------------------------------------------