Příloha č. 1
Žádost o poskytnutí peněžité pomoci v přeshraničních případech
Pro účely poskytnutí peněžité pomoci obětem trestných činů vyplňte prosím následující formulář. Při vyplňování postupujte podle pokynů a vysvětlivek uvedených na konci této žádosti.
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| I. | Vyplňte čitelně osobní údaje o žadateli - oběti trestného činu: |
| | |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| 1. | Příjmení: |
| | |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| 2. | Jméno, příp. jména: |
| | |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| 3. | Datum narození: |
| | |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| 4. | Adresa bydliště: |
| | |
| | |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| 5. | Korespondenční adresa (v případě, že se liší od adresy bydliště): |
| | |
| | |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| 6. | Telefon: |
| | [*) nepovinný údaj] |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| 7. | E-mail: |
| | [*) nepovinný údaj] |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| 8. | Státní občanství: |
| | |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| II. | Jestliže je žadatel zastoupen jinou osobou, vyplňte údaje o zástupci. |
| | |
| | Zároveň přiložte listinu prokazující vznik zastoupení. |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| 1. | Příjmení: |
| | |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| 2. | Jméno, příp. jména: |
| | |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| 3. | Adresa bydliště nebo sídla: |
| | |
| | |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| 4. | Korespondenční adresa (v případě, že se liší od adresy bydliště nebo |
| | sídla): |
| | |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| 5. | Právní důvod zastoupení: |
| | |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| III. | V případě, že je žadatel osobou pozůstalou po oběti, která v důsledku |
| | trestného činu zemřela, vyplňte též údaje o osobě zemřelé. |
| | |
| | Přiložte doklad potvrzující úmrtí oběti. |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| 1. | Příjmení: |
| | |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| 2. | Jméno, příp. jména: |
| | |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| 3. | Datum narození: |
| | |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| 4. | Datum úmrtí: |
| | |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| 5. | Poslední adresa bydliště: |
| | |
| | |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| 6. | Státní občanství: |
| | |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| IV. | Uveďte údaje o vztahu mezi žadatelem (osobou pozůstalou po oběti, |
| | která v důsledku trestného činu zemřela) a obětí, která v důsledku |
| | trestného činu zemřela. |
| | |
| | Přiložte listiny tento vztah prokazující. |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| 1. | Uveďte, zda byl žadatel rodičem, manželem, registrovaným partnerem, |
| | dítětem nebo sourozencem oběti, která zemřela v důsledku trestného |
| | činu, a současně s obětí žil v době její smrti v domácnosti: |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| 2. | Uveďte, zda oběť, která v důsledku trestného činu zemřela, |
| | poskytovala nebo byla povinna poskytovat žadateli výživu: |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| 3. | Uveďte, zda je žadatel jedinou osobou splňující shora uvedené |
| | podmínky, nebo zda existují i další osoby, které tyto podmínky |
| | splňují. Uveďte jejich počet, pokud je Vám znám: |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| V. | Uveďte skutečnosti prokazující vztah oběti k některému členskému |
| | státu Evropské unie a tyto skutečnosti doložte. |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| VI. | Uveďte údaje o posledním rozhodnutí orgánu činného v trestním řízení |
| | a toto rozhodnutí přiložte. |
| | |
| | Nemůžete-li takové rozhodnutí přiložit, označte orgán činný |
| | v trestním řízení, který o trestném činu naposledy konal řízení |
| | (včetně spisové značky). Zároveň uveďte údaje o osobě podezřelé ze |
| | spáchání trestného činu, pokud je Vám známa. |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| VII. | Uveďte datum, kdy byl trestný čin spáchán a kdy jste se dozvěděl |
| | o vzniku a rozsahu škody nebo nemajetkové újmy tímto činem způsobené. |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| VIII. | Uveďte, zda a jakým způsobem jste uplatnil nárok na náhradu škody |
| | nebo nemajetkové újmy na pachateli nebo jiné osobě, která za škodu |
| | nebo nemajetkovou újmu odpovídá. Současně uveďte, zda a v jakém |
| | rozsahu Vám byla škoda nebo nemajetková újma nahrazena. |
| | |
| | K žádosti přiložte doklady prokazující uvedené skutečnosti. |
| | |
| | Tento bod není třeba vyplňovat, pokud nebyl pachatel trestného činu |
| | zjištěn. |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| IX. | Popište své majetkové a výdělkové poměry a uveďte, jak se změnily |
| | v důsledku spáchání trestného činu. |
| | |
| | K žádosti přiložte též doklady prokazující uvedené skutečnosti. |
| | |
| | Doklady o majetkových poměrech je možné nahradit čestným prohlášením. |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------------+
| *) Body X. až XIII. vyplňte, jestliže jste se stal obětí trestného činu, |
| kterým Vám bylo ublíženo na zdraví, nebo Vám byla způsobena těžká újma na |
| zdraví. |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| X. | Uveďte, kdy začala a kdy skončila Vaše pracovní neschopnost způsobená |
| | trestným činem. |
| | |
| | K žádosti přiložte lékařskou zprávu prokazující škodu vzniklou na |
| | zdraví a délku pracovní neschopnosti. |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| XI. | Uveďte, zda žádáte o poskytnutí peněžité pomoci ve výši paušální |
| | částky, nebo zda doložíte výši ušlého výdělku a nákladů léčení. |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------------+
| *) Pokud se rozhodnete žádat o poskytnutí peněžité pomoci ve výši paušální |
| částky, nemusíte již vyplňovat body XII. a XIII. žádosti. |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| XII. | Uveďte výši nákladů spojených s léčením. |
| | |
| | Přiložte doklady tuto částku prokazující. |
| | |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| XIII. | Uveďte výši dávek nemocenského pojištění nebo invalidního důchodu a |
| | dobu po vzniku újmy na zdraví způsobené trestným činem, po kterou je |
| | žadatel pobírá či pobíral. |
| | |
| | Přiložte doklady prokazující ušlý výdělek, výši dávek nemocenského |
| | pojištění nebo invalidního důchodu. |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------------+
| *) Bod XIV. vyplňte, pokud je žadatel, který utrpěl nemajetkovou újmu, obětí |
| trestného činu proti lidské důstojnosti v sexuální oblasti nebo dítětem, |
| které je obětí trestného činu týrání svěřené osoby. |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| XIV. | Uveďte výši nákladů vynaložených na odbornou psychoterapii, |
| | fyzioterapii či jiné odborné služby zaměřené na nápravu vzniklé |
| | nemajetkové újmy. |
| | |
| | Přiložte doklady prokazující uvedenou výši těchto nákladů. |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| XV. | Uveďte, zda žádáte poukázat peněžitou pomoc prostřednictvím |
| | provozovatele poštovních služeb či převodem na účet; v takovém |
| | případě uveďte číslo svého účtu. |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+-------+-----------------------------------------------------------------------+
Čestné prohlášení žadatele o peněžitou pomoc podle zákona č. 45/2013 Sb., o obětech trestných činů a o změně některých zákonů:
Tímto prohlašuji, že údaje uvedené v této žádosti odpovídají skutečnosti.
Prohlašuji, že mé majetkové poměry jsou takové, že trestným činem, jehož jsem byl/a obětí, se zhoršila má sociální situace. Majetková či nemajetková újma takto mi způsobená nebyla dosud plně uhrazena.
Prohlašuji, že jsem nárok na peněžitou pomoc nebo obdobný nárok na odškodnění újmy způsobené mi trestným činem neuplatnil/a v žádném jiném státě než v České republice.
Beru na vědomí, že můj nárok na náhradu škody nebo zadostiučinění za nemajetkovou újmu, který mám proti pachateli, přechází podle ustanovení § 33 zákona č. 45/2013 Sb., o obětech trestných činů a o změně některých zákonů, na Českou republiku, a to v rozsahu poskytnuté peněžité pomoci.
Beru rovněž na vědomí, že úmyslným uvedením nesprávného nebo neúplného údaje nebo jeho zatajením za účelem získání neoprávněné výhody se mohu dopustit přestupku podle ustanovení § 2 odst. 2 písm. a) nebo b) zákona č. 251/2016 Sb., o některých přestupcích. Rovněž beru na vědomí, že neoprávněné získání peněžité pomoci může být kvalifikováno jako naplnění skutkové podstaty trestného činu podvodu podle ustanovení § 209 zákona č. 40/2009 Sb., trestního zákoníku, ve znění pozdějších předpisů.
................................
Jméno a podpis žadatele/ky
------------------------------------------------------------------