Příloha č. 3
Formulář pro předávání rozhodnutí o žádosti o poskytnutí
peněžité pomoci v přeshraničních případech
(článek 10 směrnice 2004/80/ES)
+----+-------------------------------------------------------------------------+
| 1. | Číslo jednací: |
| | |
+----+-------------------------------------------------------------------------+
| 2. | Datum přijetí rozhodnutí: |
| | |
+----+-------------------------------------------------------------------------+
| 3. | Jazyk rozhodnutí: |
| | |
+----+-------------------------------------------------------------------------+
+----+-------------------------------------------------------------------------+
| 4. | Orgán předávající rozhodnutí: |
| | Údaje o rozhodujícím (předávajícím) orgánu: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Členský stát: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Název orgánu: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Kontaktní osoba nebo oddělení příslušné k vyřízení věci: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Adresa: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Telefon (včetně předvolby): |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Fax: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | E-mail: |
| | |
+----+-------------------------------------------------------------------------+
+----+-------------------------------------------------------------------------+
| 5. | Příjemce žádosti: |
| | Údaje o asistenčním (přijímacím) orgánu: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Členský stát: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Název orgánu: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Kontaktní osoba nebo oddělení příslušné k vyřízení věci: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Adresa: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Telefon (včetně předvolby): |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Fax: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | E-mail: |
| | |
+----+-------------------------------------------------------------------------+
+----+-------------------------------------------------------------------------+
| 6. | Rozhodnutí se týká: |
| | Údaje o žadateli: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Jméno žadatele: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Adresa: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Státní příslušnost: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Telefon (včetně předvolby): |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Fax: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | E-mail: |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | Případné právní zastoupení: |
| | |
+----+-------------------------------------------------------------------------+
+----+-------------------------------------------------------------------------+
| 7. | Údaje o rozhodnutí: |
| | Tato informace se poskytuje, aniž je dotčeno znění rozhodnutí. |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | a) Shrnutí: |
| | |
| | |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | b) Informace o možnosti podání opravného prostředku, o příslušném |
| | orgánu a o lhůtách: |
| | |
| | |
| | |
| +-------------------------------------------------------------------------+
| | c) Další informace nebo kroky, které má žadatel podniknout |
| | (vyplní se v případě potřeby): |
| | |
| | |
| | |
+----+-------------------------------------------------------------------------+
Vyhotoveno v:
Dne:
Orgán, který žádost vyhotovil:
(podpis a/nebo razítko)
------------------------------------------------------------------