220/1998 Sb. Vyhláška o způsobu a rozsahu posuzování shod potravin, způsobu přípravy a odběru kontrolních vzorků potravin a tabákových výrobků výrobcem, o druzích potravin, pro které bude výrobcem nebo dovozcem vydáváno písemné prohlášení o shodě, a o rozsahu a obsahu tohoto prohlášení (posuzování shody) - Příloha č. 4

Evidenční číslo

Prohlášení o shodě

podle § 3 odst. 2 zákona č. 110/1997 Sb., o potravinách a tabákových výrobcích

a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů

Výrobce/dovozce

Obchodní jméno, včetně označení "výrobce" nebo "dovozce":

Trvalý pobyt/místo podnikání:

IČO:

DIČ:

Potravina

Název dle zařazení v příslušné prováděcí vyhlášce, popřípadě obchodní název a další

údaje specifikující potravinu (§ 6 zákona č. 110/1997 Sb.)

U dovážených potravin dále:

Země vývozu:

Výrobce:

Sídlo výrobce:

Datum proclení:

U potravin podle přílohy č. 2:

* Číslo protokolu o zkoušce, * Číslo Rozhodnutí SZ 203 o schválení,

a kdo protokol vydal: a kdy bylo vydáno:

U potravin podle přílohy č. 3:

Číslo HEM, kterým byl dán souhlas Ministerstva zdravotnictví k uvedení do oběhu, a

datum jeho platnosti:

Při opakovaném uvádění potraviny do oběhu výrobce použije k prohlášení o shodě

certifikátu nebo rozhodnutí o schválení:

* Číslo certifikátu autorizované osoby: Číslo Rozhodnutí SZ 203 o schválení, a

* Certifikát vydal: kdy bylo vydáno:

Výrobce/dovozce prohlašuje, že potravina splňuje požadavky na jakost a zdravotní

nezávadnost stanovené zákonem č. 110/1997 Sb. a prováděcími předpisy.

Datum: Podpis výrobce nebo dovozce: Razítko:

* Nehodící se škrtněte.

------------------------------------------------------------------