Příloha č. 3
REGISTRAČNÍ LIST/POTVRZENÍ O PŮVODU *) exempláře ohroženého druhu živočicha nebo rostliny
+-------------------------------------+-------------------------+------------------+
| Zákon č. 100/2004 Sb., o ochraně | Není určeno k používání | 2. Číslo |
| druhů volně žijících živočichů | mimo Českou republiku. | |
| a planě rostoucích rostlin | Not for use outside the | |
| regulováním obchodu s nimi | Czech Republic. | |
| a dalších opatřeních k ochraně | | |
| těchto druhů a o změně některých | | |
| zákonů | | |
| (zákon o obchodování s ohroženými | | |
| druhy) | | |
+-------------------------------------+-------------------------+------------------+
| 1. Vlastník nebo dlouhodobý držitel | 3. Vydávající úřad (název a adresa) |
| exempláře (jméno a adresa) | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+-------------------------------------+-------------------------+------------------+
| 4. Popis exempláře (včetně značek, | 5. Čistá hmotnost (kg) | 6. Množství |
| pohlaví, data narození živých | | |
| zvířat) | | |
| | | |
| | | |
| +--------------+----------+----+-------------+
| | 7. Příloha | 8. Příloha ES | 9. Původ |
| | CITES | | |
| +--------------+---------------+-------------+
| | 10. Země původu |
| | |
| | |
| +---------------------+----------------------+
| | 11. Povolení č. | 12. Datum vydání |
+-------------------------------------+-----------------+---+----------------------+
| 16. Vědecký název druhu | 13. Členský stát dovozu |
| | |
| | |
+-------------------------------------------+-----------+-------+------------------+
| 17. Český název druhu | 14. Doklad č. | 15. Datum vydání |
| | | |
+-------------------------------------------+-------------------+------------------+
| 18. Zvláštní podmínky platnosti dokladu a další údaje vydávajícího úřadu: *) |
| 1. +-+ Tímto se potvrzuje, že původ výše uvedeného exempláře je v souladu s |
| | | údaji v kolonce č. 4 a 9 až 15. Toto potvrzení nenahrazuje registrační |
| +-+ list pro povinně registrovaný exemplář. (Platí pouze pro potvrzení o |
| původu). |
| 2. +-+ Tímto se potvrzuje, že výše uvedený exemplář byl registrován podle § 23 |
| | | zákona o obchodování s ohroženými druhy. Tento registrační list se vydává |
| +-+ pouze za účelem registrace exemplářů ohrožených druhů volně žijících |
| živočichů a planě rostoucích rostlin podle § 23 zákona o obchodování s |
| ohroženými druhy. Registrační list není potvrzením o zákonném původu |
| exempláře. Popis exempláře a údaje o původu exempláře (kolonky č. 4, 5, |
| 9 až 15) jsou uvedeny podle údajů poskytnutých vlastníkem nebo |
| dlouhodobým držitelem exempláře, který nese plnou odpovědnost za jejich |
| správnost a pravdivost. (Platí pro registrační list). |
| 3. +-+ Tento registrační list je platný jen, je-li vyplněno a podepsáno |
| | | prohlášení vlastníka nebo dlouhodobého držitele exempláře v kolonce |
| +-+ č. 19. (Platí pro registrační list). |
| 4. +-+ |
| | | Další podmínky a údaje |
| +-+ |
| |
| |
| |
| Jméno vydávajícího Místo a datum vydání Podpis a razítko |
| úředníka |
+----------------------------------------------------------------------------------+
| 19. Vyplní vlastník nebo dlouhodobý držitel, který exemplář zaregistroval. |
| Vyplňuje se pouze pro registrační list. Potvrzuji, že údaje o exempláři uvedené |
| na tomto registračním listě jsou správné a pravdivé. |
| |
| Místo a datum Podpis (razítko) vlastníka nebo |
| dlouhodobého držitele exempláře |
+----------------------------------------------------------------------------------+
| 20. Pozdější záznamy registračních úřadů a dalších orgánů ochrany přírody **). |
| Datum: Účel záznamu, vyjádření Název, adresa, podpis |
| nebo stanovisko: (razítko) orgánu ochrany přírody: |
| |
| |
| |
| |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------+
| 21. Vyplní vlastník nebo dlouhodobý držitel při přenechání exempláře jiné |
| osobě **). |
| Jméno a adresa nového vlastníka/dlouhodobého držitele *) |
| (dále jen "nový držitel"): |
| |
| |
| Potvrzuji, že jsem exemplář, na nějž se vztahuje tento registrační |
| list/potvrzení, přenechal uvedenému novému držiteli. |
| Potvrzuji, že jsem nového držitele informoval o povinnosti registrovat exemplář |
| podle zákona č. 100/2004 Sb. |
| +-+ Potvrzuji, že jsem nového držitele informoval o ubytování, vybavení a |
| | | postupech potřebných k zajištění řádné péče o exemplář (platí pouze pro |
| +-+ živý exemplář) *). |
| Datum a podpisy (razítka) původního a nového vlastníka nebo dlouhodobého |
| držitele: |
| |
| |
| |
| |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------+
*) Nehodící se škrtne anebo se vytiskne jen to, co platí.
**) V případě nedostatku místa, se přiloží další list s kopií kolonky č. 20 nebo 21 včetně předtištěného textu.