Příloha č. 2
Žádost o licenci ke zpracování, balení a přebalování kaviáru ryb z řádu Jeseteři
(Acipenseriformes spp.)
pro účely čl. 66 odst. 7 nařízení Komise (ES) č. 865/2006 o prováděcích pravidlech
k nařízení Rady (ES) č. 338/97 a § 16b zákona č. 100/2004 Sb.
(zákon o obchodování s ohroženými druhy).
Předkládá žadatel o licenci. Vyplnit strojem nebo hůlkovým písmem.
+----------------------------------------------------------------------------------+
| 1.1. Žadatel - fyzická osoba |
| Jméno, popřípadě jména a příjmení: |
| |
| |
| Fyzická osoba - podnikatel - uvede též název, pod kterým podniká, |
| pokud se liší od jména a příjmení: |
| |
| |
| Adresa trvalého pobytu, popřípadě adresa pro doručování, není-li shodná |
| s místem trvalého pobytu: |
| |
| |
| |
| |
| PSČ: Telefon: Fax (e-mail): |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------+
| 1.2. Žadatel - právnická osoba |
| Název právnické osoby: |
| |
| |
| Jméno, popřípadě jména a příjmení osoby zmocněné k vyřízení žádosti: |
| Sídlo (je-li odlišné od adresy pro doručování, uveďte adresu pro doručování |
| v kolonce č. 5): |
| |
| |
| |
| PSČ: Telefon: Fax (e-mail): |
| |
+----------------------------+-----------------------------------------------------+
| 1.3. Datum narození | 1.4. IČO, bylo-li přiděleno, a číslo živnostenského |
| fyzických osob: | oprávnění, je-li žadatel jeho držitelem, nebo |
| | obdobný údaj: |
| | |
| | |
| | |
+----------------------------+-----------------------------------------------------+
| 1.5. Zástupce žadatele zmocněný k vyřizování žádosti |
| (je třeba přiložit plnou moc potvrzenou žadatelem): |
| Jméno, popřípadě jména a příjmení: |
| |
| |
| Datum narození: |
| |
| Číslo občanského průkazu nebo jiného identifikačního dokladu: |
| |
| Adresa (je-li odlišná od adresy pro doručování, uveďte adresu pro doručování |
| v kolonce č. 5): |
| |
| |
| |
| PSČ: Telefon: Fax (e-mail): |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------+
| 2.1. (Předpokládaný) způsob získávání kaviáru (z akvakultury v ČR, nákupem |
| z jiných členských států EU a z kterých, dovozem ze třetích zemích a z kterých |
| apod.) včetně potenciálních dodavatelů (při nedostatku místa připojte přílohu): |
| |
| |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------+
| 2.2. Kde (adresa provozovny a identifikace vlastníka, není-li jím žadatel) |
| a jakým způsobem bude kaviár v ČR zpracováván a uskladňován (při nedostatku |
| místa připojte přílohu): |
| |
| |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------+
| 2.3. Jakým způsobem a kým [jméno, adresa, kontaktní telefon a e-mail |
| (je-li k dispozici)] budou vedeny záznamy o množství dováženého, vyváženého |
| nebo zpětně vyváženého kaviáru, kaviáru zpracovaném na místě nebo uskladněném |
| kaviáru ve smyslu čl. 66 odst. 7 druhý pododst. nařízení Komise (ES) |
| č. 865/2006 (při nedostatku místa připojte přílohu): |
| |
| |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------+
| 2.4. Dosavadní zkušenosti se zpracováním a obchodem s kaviárem aj. exempláři |
| jeseterovitých (maso, živé ryby aj.) (při nedostatku místa připojte přílohu): |
| |
| |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------+
| 3. Podrobný popis způsobů balení kaviáru používaných balírnou a popis a vzorky |
| používaných jednorázových štítků na prvotní nádoby s kaviárem ve smyslu čl. 64 |
| odst. 1 písm. g), čl. 64 odst. 2, čl. 65 odst. 3 a čl. 66 odst. 6 a 7 nařízení |
| Komise (ES) č. 865/2006 (při nedostatku místa připojte přílohu): |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------+
| 4. K žádosti jsou připojeny následující podpůrné dokumenty. |
| (Zřetelně označte doklady, které chcete po vyřízení vrátit zpět.): |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------+
| 5. Vyřízenou žádost (nehodící se škrtne) |
| +--+ |
| | | vyzvednu osobně |
| +--+ |
| |
| +--+ |
| | | chci zaslat poštou na adresu (adresa pro doručování): |
| +--+ |
| |
| |
| |
| |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------+
| 6. Podpis (razítko) žadatele nebo jeho zmocněného zástupce: |
| Souhlasím s tím, že Ministerstvo životního prostředí poskytne informaci |
| o licencované balírně kaviáru žadatele uvedeného v kolonce č. 1 Evropské komisi |
| v rozsahu podle čl. 69 odst. 5 písm. d) nařízení Komise (ES) č. 865/2006 |
| a Sekretariátu CITES v rozsahu podle usnesení konference smluvních stran Úmluvy |
| CITES č. Conf.12.7 (Rev. CoP13). |
| |
| |
| |
| |
| |
| Jméno žadatele Podpis (razítko) Místo a datum |
+----------------------------------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------