Příloha č. 1
EVIDENČNÍ KARTA
k žádosti o povolení nebo potvrzení pro účely dovozu, vývozu nebo zpětného vývozu
nebo potvrzení potřebného k přemístění exemplářů chráněných živočichů a rostlin
[zákon č. 100/2004 Sb., o obchodování s ohroženými druhy, a nařízení (ES) č. 338/97]
Předkládá žadatel spolu s žádostí o výše uvedené povolení nebo potvrzení.
Vyplnit strojem nebo hůlkovým písmem.
+----------------------------------------------------------------------------------+
| 1.1. Žadatel - fyzická osoba |
| Jméno, popřípadě jména a příjmení: |
| |
| |
| Fyzická osoba - podnikatel - uvede též název, pod kterým podniká, |
| pokud se liší od jména a příjmení: |
| |
| |
| Adresa: |
| |
| |
| |
| |
| PSČ: Telefon: Fax (e-mail): |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------+
| 1.2. Žadatel - právnická osoba |
| Název právnické osoby: |
| |
| |
| Jméno, popřípadě jména a příjmení osoby zmocněné k vyřízení žádosti: |
| Sídlo: |
| |
| |
| |
| |
| PSČ: Telefon: Fax (e-mail): |
| |
+----------------------------+-----------------------------------------------------+
| 1.3. Datum narození | 1.4. IČO, bylo-li přiděleno, a číslo živnostenského |
| fyzických osob: | oprávnění, je-li žadatel jeho držitelem: |
| | |
| | |
| | |
| | |
+----------------------------+-----------------------------------------------------+
| 1.5. Zástupce žadatele zmocněný k vyřizování žádosti |
| (je třeba přiložit plnou moc potvrzenou žadatelem): |
| Jméno, popřípadě jména a příjmení: |
| |
| |
| Datum narození: |
| |
| Číslo občanského průkazu nebo jiného identifikačního dokladu: |
| |
| Adresa: |
| |
| |
| |
| |
| PSČ: Telefon: Fax (e-mail): |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------+
| 2.1. Týká-li se žádost jedinců zvláště chráněných živočichů nebo rostlin podle |
| zákona č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, přiložte kopii udělené |
| výjimky, případně uveďte, že výjimka nebyla udělena a proč: |
| |
| |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------+
| 2.2. Týká-li se žádost exemplářů, na něž se vztahuje registrační povinnost |
| podle § 23 zákona o obchodování s ohroženými druhy, přiložte příslušný |
| registrační list, případně uveďte, že registrační list nebyl vydán a proč: |
| |
| |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------+
| 2.3. Týká-li se žádost exemplářů, pro které bylo vydáno potvrzení o výjimce ze |
| zákazu obchodních činností podle článku 8 odst. 3 nařízení Rady (ES) č. 338/97, |
| přiložte toto potvrzení nebo jeho kopii, případně uveďte, že potvrzení nebylo |
| vydáno a proč: |
| |
| |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------+
| 3. Znamená plánovaný vývoz, zpětný vývoz, dovoz nebo přemístění exempláře změnu |
| majitele exempláře? |
| |
| +--+ |
| | | ANO |
| +--+ |
| |
| +--+ |
| | | NE |
| +--+ |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------+
| 4. Pro případ žádosti o povolení přemístění exempláře v rámci ČR nebo EU, uveďte |
| podrobnosti a zdůvodnění pro nové místo určení exempláře: |
| |
| |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------+
| 5.1. Předpokládaná přeprava zásilky exemplářů přes vnější hranice EU |
| (pro vývoz, zpětný vývoz nebo dovoz). |
| Použitý dopravní prostředek: |
| |
| Hraniční přechod (celnice, členský stát EU): |
| |
| Datum: |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------+
| 5.2. Předpokládaná přeprava zásilky exemplářů v ČR nebo EU |
| (pro přemístění exempláře v rámci EU). |
| Použitý dopravní prostředek: |
| |
| V případě žádosti o přemístění exempláře z ČR do jiného členského státu EU, |
| místo přechodu hranice ČR: |
| |
| Datum: |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------+
| 6. Osoby nebo organizace, které mohou potvrdit Vámi uvedené údaje. Např. úřad, |
| kde jste registrován, zájmová organizace, obchodní organizace, které dodáváte |
| své produkty, apod. Uveďte adresu, telefon, fax, e-mail apod. |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------+
| 7. K žádosti a této evidenční kartě jsou připojeny následující dokumenty. |
| (Zřetelně označte doklady, které chcete po vyřízení vrátit zpět.): |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------+
| 8. Vyřízené povolení nebo potvrzení (nehodící se škrtne) |
| +--+ |
| | | vyzvednu osobně |
| +--+ |
| |
| +--+ |
| | | chci zaslat poštou na adresu: |
| +--+ |
| |
| |
| |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------+
| 9. Podpis (razítko) žadatele nebo jeho zmocněného zástupce: |
| |
| |
| |
| místo datum podpis (razítko) |
+----------------------------------------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------------+
| 10. Vyjádření vědeckého orgánu CITES (pokud je předepsáno přímo použitelnými |
| předpisy Evropské unie o ochraně ohrožených druhů anebo zákonem): |
| +--+ |
| | | Souhlas (nehodící se škrtne): |
| +--+ |
| +--+ Transakce nebude mít škodlivý účinek na stav zachování dotčeného |
| | | druhu ani na rozsah území, na kterém se příslušná populace daného |
| +--+ druhu vyskytuje. |
| +--+ |
| | | Nejsou známy žádné další okolnosti týkající se zachování dotčeného |
| +--+ druhu, které mluví proti vydání povolení nebo potvrzení. |
| +--+ |
| | | Místo určení, kde má být živý exemplář umístěn, je vybaveno tak, že |
| +--+ umožňuje ochranu exempláře a řádnou péči o něj. |
| +--+ |
| | | Nesouhlas se zdůvodněním: |
| +--+ |
| |
| |
| |
| +--+ |
| | | Stanovisko přiloženo zvlášť. |
| +--+ |
| |
| |
| |
| datum podpis razítko |
+----------------------------------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------