Příloha č. 7
Vzor žádosti o udělení akreditace osobě provozující uživatelské zařízení
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| ŽÁDOST O UDĚLENÍ AKREDITACE |
| OSOBĚ PROVOZUJÍCÍ UŽIVATELSKÉ ZAŘÍZENÍ |
| podle § 13 vyhlášky č. 207/2004 Sb., o ochraně chovu a využití pokusných zvířat |
+-----+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 1. | IDENTIFIKACE ZAŘÍZENÍ |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | Žadatel - název právnické osoby nebo jméno a příjmení fyzické osoby, která zařízení provozuje: |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | |
| +-----------------------+-------------------------------+------------------------+------------------------------------+
| | IČ, bylo-li přiděleno | | RČH, bylo-li přiděleno | |
| +-----------------------+-------------------------------+------------------------+------------------------------------+
| | Adresa sídla nebo místa podnikání žadatele (včetně PSČ a okresu) |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | Adresy všech zařízení určených k provádění pokusů na zvířatech (včetně PSČ a okresů); specifikace objektů včetně |
| | přesného umístění, názvu, případně jiného označení jednotlivých prostor, kde jsou prováděny pokusy na zvířatech |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | Příslušný státní orgán, do jehož okruhu působnosti spadá předmět činnosti žadatele |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | Statutární orgán žadatele - titul, jméno, příjmení: |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
| +--------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------+
| | Osoba zmocněná k zastupování žadatele ve správním řízení - titul, jméno, | Telefon |
| | příjmení, adresa pro doručování | |
| +--------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------+
| | | |
| +--------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------+
| | Osoba odpovědná za péči o zvířata - titul, jméno, příjmení | Číslo osvědčení podle § 17 odst. 1 |
| | | zákona č. 246/1992 Sb. |
| +--------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------+
| | | |
+-----+--------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------+
| 2. | Žadatel žádá o udělení |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | Označte křížkem (x) do prázdného políčka správnou možnost |
| +----+----------------------------------------------------+----+------------------------------------------------------+
| | | první akreditace | | další akreditace |
+-----+----+----------------------------------------------------+----+------------------------------------------------------+
| 3. | DRUH ČINNOSTI ZAŘÍZENÍ - ÚČEL POKUSU (§ 15 odst. 1 zákona č. 246/1992 Sb.) |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | Označte křížkem (x) do prázdného políčka ty činnosti, které zařízení vykonává |
| +----+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | | a) odvrácení nebo prevence nemocí, zdravotních poruch a jiných anomálií nebo jejich následků u člověka, zvířat |
| | | nebo rostlin, včetně výroby a zkoušení jakosti, účinnosti a neškodnosti léčiv, látek nebo výrobků |
| +----+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | | b) provádění diagnostiky nebo léčby onemocnění, zdravotních poruch nebo jiných anomálií a jejich následků |
| | | u člověka, zvířat nebo rostlin |
| +----+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | | c) zjišťování, vyhodnocování, řízení nebo modifikace fyziologických stavů u člověka, zvířat nebo rostlin |
| +----+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | | d) ochranu životního prostředí v zájmu zdraví nebo dobrých životních podmínek lidí anebo zvířat |
| +----+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | | e) provádění výuky, pokud účelu nelze dosáhnout jinak |
| +----+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | | f) zachování nebo rozmnožování živého materiálu pro vědecké účely |
| +----+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | | g) provádění vědeckého výzkumu |
| +----+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | | h) konání soudního řízení |
+-----+----+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 4. | DRUHY CHOVANÝCH NEBO UŽÍVANÝCH ZVÍŘAT |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | Uveďte druhy zvířat a maximální možný stav podle denní kapacity zařízení *) |
| +------------------------------+-----------------------------+----------------------------+---------------------------+
| | Druh zvířat | Stav (počet) | Druh zvířat *) | Stav (počet) *) |
| +------------------------------+-----------------------------+----------------------------+---------------------------+
| | Myš laboratorní | | | |
| +------------------------------+-----------------------------+----------------------------+---------------------------+
| | Potkan laboratorní | | | |
| +------------------------------+-----------------------------+----------------------------+---------------------------+
| | Morče domácí | | | |
| +------------------------------+-----------------------------+----------------------------+---------------------------+
| | Křeček zlatý | | | |
| +------------------------------+-----------------------------+----------------------------+---------------------------+
| | Králík domácí | | | |
| +------------------------------+-----------------------------+----------------------------+---------------------------+
| | Pes domácí | | | |
| +------------------------------+-----------------------------+----------------------------+---------------------------+
| | Kočka domácí | | | |
| +------------------------------+-----------------------------+----------------------------+---------------------------+
| | Křepelka obecná | | | |
| +------------------------------+-----------------------------+----------------------------+---------------------------+
| | Primáti | | | |
| +------------------------------+-----------------------------+----------------------------+---------------------------+
| | | | | |
| +------------------------------+-----------------------------+----------------------------+---------------------------+
| | | | | |
+-----+------------------------------+-----------------------------+----------------------------+---------------------------+
| 5. | DŘÍVE UDĚLENÉ AKREDITACE PODLE ZÁKONA č. 246/1992 Sb. |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | Uveďte čísla jednací rozhodnutí, data jejich doručení žadateli a doby platnosti rozhodnutí |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+-----+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 6. | ŽADATEL PROHLAŠUJE, ŽE |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | - souhlasí s provedením akreditačního řízení včetně posouzení zařízení posuzovateli stanovenými podle zákona |
| | č. 246/1992 Sb., |
| | - předloží posuzovatelům údaje dle § 13 odst. 2, 3, 4 vyhlášky 207/2004 Sb., |
| | - údaje uvedené v této žádosti a další údaje pro akreditační řízení jsou a budou uváděny pravdivě, |
| | - souhlasí se zveřejněním názvu zařízení a jména obce jeho sídla. |
| +------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
| | Datum odeslání žádosti | Razítko a podpis žadatele |
| +------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
+-----+------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
Vysvětlivky:
*) Maximální denní stav zvířat je teoreticky stanovený denní stav zvířat, při němž je plně využita kapacita prostor pro zvířata vybavených pro daný druh, respektive kapacita, pro niž byl objekt budován. Subjekty, které provádějí pokusy na jiných druzích zvířat, než které jsou uvedeny v prvním sloupci, uvedou dané druhy jmenovitě.
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| ZÁZNAMY MINISTERSTVA ZEMĚDĚLSTVÍ |
+---------------------------------------+-------------------------------------------+---------------------------------------+
| Číslo jednací | Datum doručení | Převzal (podpis) |
+---------------------------------------+-------------------------------------------+---------------------------------------+
| | | |
| | | |
+---------------------------------------+-------------------------------------------+---------------------------------------+
------------------------------------------------------------------