Příloha č. 6
Vzorový formulář projektu pokusů
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Tuto tabulku vyplňuje vedoucí pokusu [§ 18a odst. 2 písm. b) zákona č. 246/1992 Sb.]: |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| PROJEKT POKUSŮ č. |
| podle § 11 vyhlášky č. 207/2004 Sb., o ochraně, chovu a využití pokusných zvířat |
+-----+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 1. | Identifikace osoby provozující uživatelské zařízení: |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | Žadatel - název právnické osoby nebo jméno a příjmení fyzické osoby, která zařízení provozuje |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
| +-----------------------+-------------------------------+------------------------+------------------------------------+
| | IČ, bylo-li přiděleno | | RČH, bylo-li přiděleno | |
| +-----------------------+-------------------------------+------------------------+------------------------------------+
| | Adresa sídla nebo místa podnikání žadatele (včetně PSČ a okresu) |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | Statutární orgán žadatele - jméno, příjmení, titul |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+-----+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 2. | Číslo rozhodnutí o udělení akreditace a doba jeho platnosti |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+-----+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 3. | Vedoucí pokusu - jméno, příjmení, titul a číslo osvědčení o kvalifikaci podle § 17 odst. 1 zákona č. 246/1992 Sb. |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | Zástupce vedoucího pokusu (je-li ustanoven) - jméno, příjmení, titul a číslo osvědčení o kvalifikaci podle |
| | § 17 odst. 1 zákona č. 246/1992 Sb. |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+-----+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 4. | Osoba odpovědná za péči o zvířata v uživatelském zařízení - jméno, příjmení, titul a číslo osvědčení o |
| | kvalifikaci podle § 17 odst. 1 zákona č. 246/1992 Sb. |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+-----+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 5. | Osoba, která řídí činnost odborné komise uživatelského zařízení - jméno, příjmení, titul a číslo osvědčení o |
| | kvalifikaci podle § 17 odst. 1 zákona č. 246/1992 Sb. |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+-----+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 6. | Název úkolu, studie, případně označení grantu |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+-----+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 7. | Charakteristika cílů studie s uvedením konkrétního očekávaného přínosu, včetně charakteristiky aplikovaných látek, |
| | nebo zařazení látek do indikačních skupin, s výjimkou výstupní kontroly šarží látek |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+-----+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 8. | Podle § 15 odst. 1 zákona č. 246/1992 Sb. bude pokus proveden za účelem [odpovídající zařazení označte křížkem |
| | (x) do prázdného políčka]: |
| +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-------+
| | a) odvrácení nebo prevence nemocí, zdravotních poruch a jiných anomálií nebo jejich následků u člověka, | |
| | zvířat nebo rostlin, včetně výroby a zkoušení jakosti, účinnosti a neškodnosti léčiv, látek nebo výrobků | |
| +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-------+
| | b) provádění diagnostiky nebo léčby onemocnění, zdravotních poruch nebo jiných anomálií a jejich | |
| | následků u člověka, zvířat nebo rostlin | |
| +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-------+
| | c) zjišťování, vyhodnocování, řízení nebo modifikace fyziologických stavů u člověka, zvířat nebo rostlin | |
| +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-------+
| | d) ochrany životního prostředí v zájmu zdraví nebo dobrých životních podmínek lidí anebo zvířat | |
| +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-------+
| | e) prováděni výuky, pokud účelu nelze dosáhnout jinak | |
| +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-------+
| | f) zachování nebo rozmnožování živého materiálu pro vědecké účely | |
| +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-------+
| | g) provádění vědeckého výzkumu | |
| +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-------+
| | h) konání soudního řízení | |
+-----+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-------+
| 9. | Metodické postupy práce se zvířaty |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+-----+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 10. | Prohlášení navrhovatele o průkazu nezbytnosti pokusu nebo uvedení právního předpisu, který provedení pokusu |
| | ukládá, včetně zdůvodnění, proč nelze pokus na zvířeti nahradit alternativními metodami |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+-----+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 11. | Zdůvodnění volby druhu, plemene, kmene a kategorie zvířat, jejichž využití je plánováno, s uvedením parametrů |
| | jejich kvality |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+-----+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 12. | Původ pokusných zvířat, s uvedením evidenčních údajů chovného a dodavatelského zařízení a RČH |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+-----+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 13. | Zdůvodnění počtů zvířat, jejichž využití je plánováno, za stanovené časové období |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+-----+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 14. | Způsob značení zvířat v pokusu |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+-----+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 15. | Způsob znecitlivění, případně podání bolest utišujících prostředků nebo opatření ke snížení bolesti |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+-----+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 16. | Umístění zvířat během pokusu nebo u volně žijících zvířat místo pokusu |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+-----+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 17. | Časový plán jednotlivých fází pokusu na zvířatech, včetně data jeho ukončení |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+-----+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 18. | Úroveň operačního vybavení a způsob pooperační péče |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+-----+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 19. | Způsob naložení se zvířaty po ukončení pokusu |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+-----+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 20. | Způsob kontroly dodržování předpisů k ochraně zvířat |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+-----+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 21. | Uvedení zdravotního rizika pro další zvířata a pro zaměstnance |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+-----+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 22. | Veterinární podmínky pokusu stanovené podle zvláštních právních předpisů |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+-----+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 23. | Zdůvodnění opakování zákroků na zvířatech (je-li s ním počítáno) |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+-----+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 24. | Údaj o úrovni podmínek správné laboratorní praxe (je-li to požadováno zvláštními právními předpisy) |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+-----+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 25. | Stanovisko orgánu ochrany přírody v případě pokusu na jedincích druhů volně žijících zvířat |
| | (možno uvést a citovat jako přílohu) |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+-----+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 26. | Uživatelské zařízení, které předkládá projekt pokusů k jednorázovým odběrům od hospodářských zvířat a zvířat v |
| | zájmových chovech pro získání biologického materiálu k výrobě sér, očkovacích látek, diagnostik a léků, jej rozšíří |
| | o písemnou smlouvu s vlastníkem zvířete, od kterého se v takovém případě nevyžaduje osvědčení pro chovné zařízení |
| | (smlouvu uvést jako přílohu): |
| +----------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------+
| | Provádí uživatelské zařízení takové jednorázové odběry? (nehodící se škrtněte) | ANO NE |
| +----------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------+
| | Druh a množství materiálu určeného k odběru, doba jeho odběru, jeho metodika a způsob péče o zvíře po provedeném |
| | odběru, způsob seznámení majitele zvířete s těmito podmínkami a jejich kontrolou |
+-----+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+--------------------------------+------------------------------------------------------------------------------------------+
| Projekt pokusů předkládá | |
+--------------------------------+------------------------------------------------------------------------------------------+
| Telefon/Fax | |
+--------------------------------+------------------------------------------------------------------------------------------+
| E-mail | |
+--------------------------------+------------------------------------------------------------------------------------------+
Razítko uživatelského zařízení
.................................... .........................................
Datum, podpis vedoucího pokusu Datum, podpis zástupce vedoucího pokusu
..............................................
Datum, podpis statutárního orgánu žadatele
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Tuto tabulku vyplňuje odborná komise uživatelského zařízení (§ 18b odst. 1 zákona č. 246/1992 Sb.): |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| STANOVISKO ODBORNÉ KOMISE UŽIVATELSKÉHO ZAŘÍZENÍ K PROJEKTU POKUSU č. |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-------+
| Členové odborné komise | |
+-------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------+ Datum |
| Jméno | Podpis | |
+-------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------+-------+
| | | |
| | | |
+-------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------+-------+
| | | |
| | | |
+-------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------+-------+
| | | |
| | | |
+-------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------+-------+
| | | |
| | | |
+-------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------+-------+
| | | |
| | | |
+-------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------+-------+
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Tuto tabulku vyplňuje příslušný státní orgán [§ 18b odst. 2, § 23 odst. 1 písm. a) zákona č. 246/1992 Sb.]: |
+-----------------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------+
| Nedílnou součástí tohoto projektu pokusů je povolení použití zvířat | |
| č. j. | |
+-----------------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------+
| Povolení bylo vydáno dne | |
| | |
+-----------------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------+
| Razítko a podpis příslušného státního orgánu | |
| | |
| | |
| | |
+-----------------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Tuto tabulku vyplňuje vedoucí pokusu [§ 18a odst. 2 písm. c) zákona č. 246/1992 Sb.]: |
+-----------------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------+
| Schválení projektu pokusů oznámeno příslušnému orgánu veterinární | |
| správy dne | |
+-----------------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------+
| Datum a podpis vedoucího pokusu | |
| | |
| | |
| | |
+-----------------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Tuto tabulku vyplňuje odborná komise uživatelského zařízení (§ 18 odst. 7 zákona č. 246/1992 Sb.): |
+-----------------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------+
| Souhlas k zahájení pokusu udělen dne | |
| | |
+-----------------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------+
| Datum a podpis člena odborné komise uživatelského zařízení | |
| | |
| | |
| | |
+-----------------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------