Příloha č. 8
Vzor žádosti o udělení osvědčení osobě provozující chovné nebo dodavatelské zařízení
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| ŽÁDOST O UDĚLENÍ OSVĚDČENÍ |
| OSOBĚ PROVOZUJÍCÍ CHOVNÉ NEBO DODAVATELSKÉ ZAŘÍZENÍ |
| podle § 14 vyhlášky č. 207/2004 Sb., o ochraně chovu a využití pokusných zvířat |
+-----+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 1. | IDENTIFIKACE ZAŘÍZENÍ |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | Žadatel - název právnické osoby nebo jméno a příjmení fyzické osoby, která zařízení provozuje |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
| +-----------------------+-------------------------------+------------------------+------------------------------------+
| | IČ, bylo-li přiděleno | | RČH, bylo-li přiděleno | |
| +-----------------------+-------------------------------+------------------------+------------------------------------+
| | Adresa sídla nebo místa podnikání žadatele (včetně PSČ a okresu) |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | Adresy všech zařízení, určených k chovu nebo dodávce zvířat (včetně PSČ a okresů); specifikace objektů včetně |
| | přesného umístění, názvu, případně jiného označení jednotlivých prostor, kde jsou chována zvířata |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | Příslušný státní orgán, do jehož okruhu působnosti spadá předmět činnosti žadatele |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | Statutární orgán žadatele - titul, jméno, příjmení: |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
| +--------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------+
| | Osoba zmocněná k zastupování žadatele ve správním řízení - titul, jméno, | Telefon |
| | příjmení, adresa pro doručování | |
| +--------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------+
| | | |
+-----+--------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------+
| 2. | ŽADATEL ŽÁDÁ O UDĚLENÍ |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | Označte křížkem (x) do prázdného políčka správnou možnost |
| +----+----------------------------------------------------+----+------------------------------------------------------+
| | | první osvědčení | | dalšího osvědčení |
+-----+----+----------------------------------------------------+----+------------------------------------------------------+
| 3. | DRUH ČINNOSTI ZAŘÍZENÍ [§ 3 písm. x), y) zákona č. 246/1992 Sb.] |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | Označte křížkem (x) do prázdného políčka ty činnosti, které zařízení vykonává |
| +----+----------------------------------------------------+----+------------------------------------------------------+
| | | chov zvířat | | dodávka zvířat |
+-----+----+----------------------------------------------------+----+------------------------------------------------------+
| 4. | DRUHY CHOVANÝCH NEBO DODÁVANÝCH ZVÍŘAT A JEJICH MAXIMÁLNÍ POČTY |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | Uveďte druhy zvířat a maximální možný stav podle denní kapacity zařízení *) |
| +------------------------------+-----------------------------+----------------------------+---------------------------+
| | Druh zvířat | Stav (počet) | Druh zvířat *) | Stav (počet) *) |
| +------------------------------+-----------------------------+----------------------------+---------------------------+
| | Myš laboratorní | | | |
| +------------------------------+-----------------------------+----------------------------+---------------------------+
| | Potkan laboratorní | | | |
| +------------------------------+-----------------------------+----------------------------+---------------------------+
| | Morče domácí | | | |
| +------------------------------+-----------------------------+----------------------------+---------------------------+
| | Křeček zlatý | | | |
| +------------------------------+-----------------------------+----------------------------+---------------------------+
| | Králík domácí | | | |
| +------------------------------+-----------------------------+----------------------------+---------------------------+
| | Pes domácí | | | |
| +------------------------------+-----------------------------+----------------------------+---------------------------+
| | Kočka domácí | | | |
| +------------------------------+-----------------------------+----------------------------+---------------------------+
| | Křepelka obecná | | | |
| +------------------------------+-----------------------------+----------------------------+---------------------------+
| | Primáti | | | |
+-----+------------------------------+-----------------------------+----------------------------+---------------------------+
| 5. | DŘÍVE UDĚLENÁ OSVĚDČENÍ PODLE ZÁKONA č. 246/1992 Sb. |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | Uveďte čísla jednací rozhodnutí, data jejich doručení žadateli a doby platnosti rozhodnutí |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
+-----+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 6. | ŽADATEL PROHLAŠUJE, ŽE |
| +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | - souhlasí s provedením řízení k udělení osvědčení včetně posouzení zařízení posuzovateli stanovenými podle |
| | zákona č. 246/1992 Sb., |
| | - předloží posuzovatelům údaje dle § 14 odst. 2, 3 vyhlášky č. 207/2004 Sb., |
| | - údaje uvedené v této žádosti a další údaje pro řízení k udělení osvědčení jsou a budou uváděny pravdivě, |
| | - souhlasí se zveřejněním názvu zařízení a jména obce jeho sídla. |
| +------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
| | Datum odeslání žádosti | Razítko a podpis žadatele |
| +------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
+-----+------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
Vysvětlivky:
*) Maximální denní stav zvířat je teoreticky stanovený denní stav zvířat, při němž je plně využita kapacita prostor pro zvířata vybavených pro daný druh, respektive kapacita, pro niž byl objekt budován. Subjekty, které chovají nebo dodávají jiné druhy zvířat, než které jsou uvedeny v prvním sloupci, uvedou dané druhy jmenovitě.
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| ZÁZNAMY MINISTERSTVA ZEMĚDĚLSTVÍ |
+---------------------------------------+-------------------------------------------+---------------------------------------+
| Číslo jednací | Datum doručení | Převzal (podpis) |
+---------------------------------------+-------------------------------------------+---------------------------------------+
| | | |
| | | |
+---------------------------------------+-------------------------------------------+---------------------------------------+
------------------------------------------------------------------