Vzor 4
+--------------------+---------------------+-------------------------------+
| | | Údaje ověřil matrikář úřadu s |
| Jména a příjmení | Podpisové vzory: | rozšířenou působností nebo |
| matrikáře: | | krajského úřadu |
| | | (jméno a příjmení, datum a |
| | | podpis) |
+--------------------+---------------------+-------------------------------+
| | | |
| | | |
| | | |
+--------------------+---------------------+-------------------------------+
| | | |
| | | |
| | | |
+--------------------+---------------------+-------------------------------+
| | | |
| | | |
| | | |
+--------------------+---------------------+-------------------------------+
| | | |
| | | |
| | | |
+--------------------+---------------------+-------------------------------+
| | | |
| | | |
| | | |
+--------------------+---------------------+-------------------------------+
| | | |
| | | |
| | | |
+--------------------+---------------------+-------------------------------+
| | | |
| | | |
| | | |
+--------------------+---------------------+-------------------------------+
List podpisových vzorů - 110 g