Vzor 5
Pořadové číslo zápisu:
+--------+-----------------------------------------------------------------+
| | Místo narození |
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | Den, měsíc |
| Dítě | a rok narození |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | Rodné číslo Pohlaví |
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | Jméno(a) |
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | Příjmení |
| | |
+--------+-----------------------------------------------------------------+
| | jméno(a) a příjmení, |
| | popř. rodné příjmení |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | datum narození rodné číslo |
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | místo narození, |
| | okres/stát |
| Otec/ +-----------------------------------------------------------------+
| Rodič | |
| dítěte | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | místo trvalého pobytu, |
| | okres/stát |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | státní občanství |
| | |
+--------+-----------------------------------------------------------------+
| | jméno(a) a příjmení, |
| | popř. rodné příjmení |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | datum narození rodné číslo |
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | místo narození, |
| | okres/stát |
| Matka/ +-----------------------------------------------------------------+
| Rodič | |
| dítěte | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | místo trvalého pobytu, |
| | okres/stát |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | |
| | |
| +-----------------------------------------------------------------+
| | státní občanství |
| | |
+--------+-----------------------------------------------------------------+
| Záznamy a opravy před podpisem |
| Zapsáno na základě písemného hlášení o narození (ústního oznámení, |
| cizozemského matričního dokladu) vystaveného (dne, kým) |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Datum provedení zápisu Podpis matrikáře |
| |
+--------------------------------------------------------------------------+
List matriční knihy narození - 110g
+--------------------------------------------------------------------------+
| Dodatečné záznamy a opravy |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------+