Příloha č. 4
Žádost o průvoz
Orgán (útvar) žádající smluvní strany:
Číslo jednací:
Datum:
Počet listů:
Přílohy:
Orgán (útvar) žádané smluvní strany:
Žádost o průvoz dle článku 4 odst. 1 Dohody
A. Jméno, příjmení, datum a místo narození, státní občanství, druh
a číslo cestovního dokladu
1.
2.
3.
B. Informace o případné potřebě zvláštní pomoci, ošetřování nebo
péče o prováženého občana třetího státu, vzhledem k jeho
zdravotnímu stavu nebo věku
1.
2.
3.
C. Informace o případné potřebě ochranných nebo bezpečnostních opatření
1.
2.
3.
D. Prohlášení, že nejsou známy důvody odmítnutí průvozu a že je zajištěno
pokračování cesty občana třetího státu až do cílového státu
E. Návrh místa a času předání k průvozu
Vyřizuje: jméno, příjmení, telefon, fax
Odpovědný funkcionář: jméno, příjmení, telefon, fax
Rozhodnutí žádané smluvní strany Souhlas: Zamítnutí:
Důvody zamítnutí žádosti:
Odpovědný funkcionář: jméno, příjmení, telefon, fax
------------------------------------------------------------------