Příloha č. 3
Žádost o převzetí občana třetího státu
Orgán (útvar) žádající smluvní strany:
Číslo jednací:
Datum:
Počet listů:
Přílohy:
Orgán (útvar) žádané smluvní strany:
Žádost o převzetí dle článku 2 odst. 6 Dohody
A. Jméno, příjmení, datum a místo narození, státní občanství
1.
2.
3.
B. Druh, číslo, místo vydání a údaj o platnosti cestovního dokladu,
pokud jej občan třetího státu má u sebe
1.
2.
3.
C. Datum a způsob vstupu na území státu žádající smluvní strany, místo
překročení společných státních hranic, pokud je zjištěno
1.
2.
3.
D. Odůvodnění žádosti podle článku 3 Protokolu
1.
2.
3.
E. Informace o případné potřebě zvláštní pomoci, ošetřování nebo péče
o předávaného občana třetího státu, vzhledem k jeho zdravotnímu
stavu nebo věku
1.
2.
3.
F. Informace o případné potřebě ochranných nebo bezpečnostních opatření
1.
2.
3.
G. Návrh místa a času předání
Vyřizuje: jméno, příjmení, telefon, fax
Odpovědný funkcionář: jméno, příjmení, telefon, fax
Rozhodnutí žádané smluvní strany Souhlas: Zamítnutí:
Důvody zamítnutí žádosti:
Odpovědný funkcionář: jméno, příjmení, telefon, fax
------------------------------------------------------------------