Příloha č. 9
Vzor
Žádost o poskytnutí subvence při vývozu výrobků
1. Základní údaje žadatele
+--------------------------------------------------------------------------+
| Je-li žadatelem právnická osoba: |
| Obchodní firma nebo název právnické osoby: |
| Identifikační číslo: |
| Daňové identifikační číslo: |
| Předmět činnosti: |
| Sídlo: |
| PSČ: |
| Jméno a příjmení statutárního orgánu: |
| Datum narození: |
| Adresa trvalého bydliště statutárního orgánu: |
| PSČ: |
| Označení správce daně, příslušného ke správě daně z příjmů: |
| |
| Je-li žadatelem fyzická osoba: |
| Jméno a příjmení: |
| Datum narození: |
| Identifikační číslo: |
| Daňové identifikační číslo: |
| Předmět podnikání: |
| Trvalý pobyt: |
| PSČ: |
| Označení správce daně, příslušného ke správě daně z příjmů: |
+--------------------------------------------------------------------------+
2. Bankovní spojení:
+-----------------------------------------------------------+
| Název banky: |
| Číslo účtu: |
| Kód banky: |
| Variabilní symbol: |
+-----------------------------------------------------------+
3. Obsah žádosti
+---------------+-----------------------+----------+----------+------------+-----------+
| | | | Přepočet | Subvence | |
| Číslo položky | | Množství | na obsah | na 1 t | Celková |
| celního | Název vyváženého | výrobku | škrobu | škrobu | subvence |
| sazebníku | výrobku | (t) | ve | obsaženého | (tis. Kč) |
| | | | výrobku | ve výrobku | |
| | | | (t) | (Kč/t) | |
+---------------+-----------------------+----------+----------+------------+-----------+
| 1108 13 00 | Bramborový škrob | | | | |
+---------------+-----------------------+----------+----------+------------+-----------+
| 3505 10 10 | Dextriny | | | | |
+---------------+-----------------------+----------+----------+------------+-----------+
| 3505 10 50 | Esterifikované a | | | | |
| | etherifikované škroby | | | | |
+---------------+-----------------------+----------+----------+------------+-----------+
| 3505 10 90 | Ostatní modifikované | | | | |
| | škroby | | | | |
+---------------+-----------------------+----------+----------+------------+-----------+
| Celkový požadavek na subvenci | | | | |
+---------------------------------------+----------+----------+------------+-----------+
4. Čestné prohlášení žadatele při podání žádosti o poskytnutí
subvence při vývozu výrobků
Prohlašuji, že všechny informace uvedené v žádosti o subvenci jsou pravdivé.
Prohlašuji, že zpracovávám brambory na bramborový škrob v zařízení,
které je součástí mého hmotného majetku, nebo je užívám na základě
písemné nájemní smlouvy.
V žádosti uvedená fyzická nebo právnická osoba má k datu podání
žádosti vypořádány splatné závazky vůči Státnímu zemědělskému
intervenčnímu fondu, České republice - Ministerstvu zemědělství,
Pozemkovému fondu České republiky, Fondu národního majetku České
republiky, splatné závazky související s pojistným na sociální
zabezpečení a příspěvkem na státní politiku zaměstnanosti, splatné
daňové závazky, splatné závazky související se všeobecným zdravotním
pojištěním a splatné závazky související s podporami poskytnutými
do zemědělství.
Mám k datu podání žádosti o subvenci vypořádány splatné závazky
za dodané brambory ke všem dodavatelům.
Prohlašuji, že budu nakupovat brambory podle "Zásad pro stanovení
kvality a pro zjišťování čisté hmotnosti a obsahu škrobu brambor",
které jsou uvedeny v části A přílohy č. 3 k nařízení vlády č. 175/2001 Sb.
Prohlašuji, že brambory, které budou nakoupeny pro výrobu množství
bramborového škrobu obsaženého v množství výrobků, při jejichž
vývozu žádám o subvenci, budu zpracovávat na bramborový škrob v
souladu s normou spotřeby brambor podle přílohy č. 2 k nařízení
vlády č. 175/2001 Sb. a uhradím za ně nejméně cenu stanovenou
podle přílohy č. 2 k nařízení vlády č. 175/2001 Sb. v závislosti
na obsahu škrobu nejpozději do 30 dnů ode dne vystavení účetního
dokladu na uskutečněnou dodávku.
Prohlašuji, že jsem na výrobky z bramborového škrobu uvedené v
žádosti podané v roce .... dosud neobdržel subvenci při vývozu
podle nařízení vlády č. 175/2001 Sb.
Prohlašuji, že v příslušném hospodářském roce, na který požaduji
subvenci při vývozu výrobků, nebudu dovážet ani nakupovat dovážené
výrobky uvedené v bodech 1 a 2 přílohy č. 8 k nařízení vlády č. 175/2001 Sb.
Prohlašuji, že nejsem v likvidaci, že na můj majetek není prohlášen
konkurs a ani návrh na konkurs nebyl zamítnut pro nedostatek majetku,
a že není povoleno vyrovnání.
Zavazuji se plnit všechny podmínky pro poskytnutí subvence při vývozu
výrobků z bramborového škrobu stanovené nařízením vlády č. 175/2001 Sb.
Jsem si vědom(a) právních důsledků nepravdivosti čestného prohlášení.
V .................... dne ..........
Podpis žadatele
(úředně ověřený)
------------------------------------------------------------------