Příloha č. 3
+------------------+
| Místo pro |
| vylepení kolkové |
| známky nebo |
| kolkových známek |
| v hodnotě 500,- |
| Kč nebo doložku |
VZOR | o zaplacení |
ŽÁDOST | správního |
o započtení odborné praxe, popřípadě její části | poplatku jiným |
absolvované v zahraničí podle | způsobem |
§ 5 odst. 8 zákona písm. a) č. 95/2004 Sb. +------------------+
+---------------------------------------------------------------------------+
| *) Titul, jméno, příjmení: |
+---------------------------------------------------------------------------+
| *) Datum narození: |
+---------------------------------------------------------------------------+
| *) Místo trvalého pobytu |
| |
| ulice: č.p./č.or. / |
| |
| PSČ: město: země: |
+---------------------------------------------------------------------------+
| *) Adresa pro doručování, uvede se pouze v případě, odlišuje-li se |
| od místa trvalého pobytu |
| |
| ulice: č. p./č. or. / |
| |
| PSČ: město: země: |
+---------------------------------------------------------------------------+
| Identifikace datové schránky: |
+---------------------------------------------------------------------------+
| |
+---------------------------------------------------------------------------+
| Telefon: E-mail: |
| |
+---------------------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------------+
| do specializačního vzdělávání v oboru |
| |
| se základním kmenem |
+---------------------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------------+
| *) podle vzdělávacího programu z r. 2005 - 2009 - 2010 - 2011 - 2015 |
| výběr označte |
| jiný - uveďte rok zveřejnění ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví |
| ................................................................... |
+---------------------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------------+
| *) Datum zařazení do oboru: |
+---------------------------------------------------------------------------+
*) Chronologický přehled zahraniční odborné praxe
(kterou žádáte započítat do specializačního vzdělávání v příslušném oboru)
K chronologickému přehledu zahraniční odborné praxe je nezbytné doložit
též potvrzení o zahraniční praxi (předkládá se na volném listě).
+-------------------+-----------------------+--------------------+-----------+
| datum od - do | název pracoviště | název a adresa | stanovená |
| (den, měsíc, rok) | (ambulantní, lůžkové) | vysoké školy/ | týdenní |
| | | poskytovatele | pracovní |
| | | zdravotních služeb | doba |
+-------------------+-----------------------+--------------------+-----------+
| | | | |
+-------------------+-----------------------+--------------------+-----------+
| | | | |
+-------------------+-----------------------+--------------------+-----------+
| | | | |
+-------------------+-----------------------+--------------------+-----------+
| | | | |
+-------------------+-----------------------+--------------------+-----------+
| | | | |
+-------------------+-----------------------+--------------------+-----------+
| | | | |
+-------------------+-----------------------+--------------------+-----------+
| | | | |
+-------------------+-----------------------+--------------------+-----------+
| | | | |
+-------------------+-----------------------+--------------------+-----------+
*) Uvedenou zahraniční praxi žádám započítat:
[] do základního kmene (doplňte název kmene):
+------------------------------------------------------+--------+
| Název oboru/stáže podle náplně vzdělávacího programu | počet |
| a typ pracoviště | měsíců |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
[] do vlastního specializovaného výcviku:
+------------------------------------------------------+--------+
| Název oboru/stáže podle náplně vzdělávacího programu | počet |
| a typ pracoviště | měsíců |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
Přílohy k žádosti:
- kolek v hodnotě 500,- Kč nebo doložku o zaplacení správního poplatku jiným způsobem
- doklad o zařazení do oboru specializačního vzdělávání, do kterého má být odborná praxe, popřípadě její část, započtena (tímto dokladem je originál nebo kopie záznamu o zařazení v průkazu odbornosti žadatele)
- potvrzení o zahraniční praxi, a to o délce a obsahu zahraniční odborné praxe a provedených výkonech s uvedením chronologického přehledu odborné praxe, náplně činnosti lékaře včetně rozsahu týdenní pracovní doby a období, po které odborná praxe probíhala, vystaveného osobou, která právně jedná za vysokou školu, nebo osobou, která je podle právních předpisů daného státu oprávněna poskytovat zdravotní služby a zabezpečovat v příslušném oboru specializační vzdělávání v souladu s právními předpisy daného státu s úředním překladem do českého jazyka (překlad se netýká dokladů ve slovenském jazyce)
- potvrzení o skutečnosti, že vysoká škola nebo osoba, která je podle právních předpisů daného státu oprávněna poskytovat zdravotní služby, je též oprávněna poskytovat specializační vzdělávání lékařů v příslušném oboru v souladu s právními předpisy daného státu s úředním překladem do českého jazyka (překlad se netýká dokladů ve slovenském jazyce)
- kopie dokladu o změně příjmení, pokud k ní došlo
UPOZORNĚNÍ
- vyplňte všechny povinné údaje označené *
- v případě nedostatku místa doložte údaje na zvláštním listu v příloze
- započítat lze praxi pouze v případě, že lékař je již zařazen do specializačního vzdělávání v příslušném oboru, do něhož má být odborná praxe započítána
- nezapočítává se doba výkonu zdravotnického povolání přesahující stanovenou týdenní pracovní dobu
- započítat lze pouze praxi, která v zahraničí probíhala na vysoké škole nebo u osoby, která je podle právních předpisů daného státu oprávněna poskytovat zdravotní služby a současně zabezpečuje specializační vzdělávání lékařů, zubních lékařů nebo farmaceutů v příslušném oboru v souladu s právními předpisy daného státu
Kompletní žádost zašlete na adresu:
Ministerstvo zdravotnictví
odbor vědy a lékařských povolání
Palackého nám. 4
128 01 Praha 2
------------------------------------------------------------------