Příloha č. 4
+------------------+
| Místo pro |
| vylepení kolkové |
| známky nebo |
| kolkových známek |
| v hodnotě 500,- |
| Kč nebo doložku |
| o zaplacení |
| správního |
| poplatku jiným |
VZOR | způsobem |
ŽÁDOST +------------------+
o započtení odborné praxe, popřípadě její části absolvované v některém
z členských států EU a v rámci úspěšně ukončeného specializačního
vzdělávání ve stanovených oborech do jiného ze stanovených oborů
podle § 5 odst. 9 zákona č. 95/2004 Sb.
1. Údaje o odborné praxi
+-------------------------------------------------------------------------+
| 1.1 Odborná praxe byla absolvovaná v rámci úspěšně ukončeného |
| specializačního vzdělávání (ukončeného získáním dokladu o odborné |
| kvalifikaci uvedeným ve sdělení Ministerstva zdravotnictví podle |
| § 28a odst. 2 zákona č. 95/2004 Sb. vyhlášeném ve Sbírce zákonů |
| - diplom o specializaci lékaře) v oboru: |
+-------------------------------------------------------------------------+
| +-+ +-+ |
| | | Anesteziologie a intenzivní medicína | | Gastroenterologie |
| +-+ +-+ |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Chirurgie | | Revmatologie |
| +-+ +-+ |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Neurochirurgie | | Hematologie a transfuzní |
| +-+ +-+ lékařství |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Gynekologie a porodnictví | | Endokrinologie |
| +-+ +-+ a diabetologie |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Vnitřní lékařství | | Rehabilitační a fyzikální |
| +-+ +-+ medicína |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Oftalmologie | | Dermatovenerologie |
| +-+ +-+ |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Otorinolaryngologie a chirurgie | | Dětská a dorostová |
| +-+ hlavy a krku +-+ psychiatrie |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Pediatrie | | Geriatrie |
| +-+ +-+ |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Pneumologie a ftizeologie | | Nefrologie |
| +-+ +-+ |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Urologie | | Infekční lékařství |
| +-+ +-+ |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Ortopedie a traumatologie | | Hygiena a epidemiologie |
| +-+ pohybového ústrojí +-+ |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Patologie | | Klinická farmakologie |
| +-+ +-+ |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Neurologie | | Pracovní lékařství |
| +-+ +-+ |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Psychiatrie | | Nukleární medicína |
| +-+ +-+ |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Radiologie a zobrazovací metody | | Maxilofaciální chirurgie |
| +-+ +-+ |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Radiační onkologie | | Cévní chirurgie |
| +-+ +-+ |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Plastická chirurgie | | Kardiologie |
| +-+ +-+ |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Lékařská mikrobiologie | | Traumatologie/urgentní |
| +-+ +-+ medicína |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Klinická biochemie | | Klinická onkologie |
| +-+ +-+ |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Alergologie a klinická imunologie | | Lékařská genetika |
| +-+ +-+ |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Hrudní chirurgie | | Všeobecné praktické |
| +-+ +-+ lékařství |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Dětská chirurgie | | Klinická biologie |
| +-+ +-+ |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Biologická hematologie | | Neuropsychiatrie |
| +-+ +-+ |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Stomatologie | | Radiologie |
| +-+ +-+ |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Dermatologie | | Gastroenterologická |
| +-+ +-+ chirurgie |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Venerologie | | Klinická neurofyziologie |
| +-+ +-+ |
| |
| +-+ |
| | | Tropická medicína |
| +-+ |
| |
| +-+ |
| | | Dentální orální a maxilofaciální |
| +-+ chirurgie |
+-------------------------------------------------------------------------+
| 1.2 Údaje o dokladu o dosažené kvalifikaci v úspěšně ukončeném |
| specializačním oboru uvedeném v bodě 1.1: |
| |
| Název dokladu ......................................................... |
| |
| Číslo dokladu ......................................................... |
| |
| Datum vydání dokladu .................................................. |
| |
| Název a adresa sídla vzdělávací instituce, která doklad vydala, včetně |
| státu sídla |
| |
| ....................................................................... |
| |
| ....................................................................... |
| |
| ....................................................................... |
| |
| ....................................................................... |
| |
| Délka vzdělávání v předmětném oboru .................................. |
| |
+-------------------------------------------------------------------------+
| 1.3 Žádám o započtení výše specifikované odborné praxe do oboru: |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Anesteziologie a intenzivní medicína | | Gastroenterologie |
| +-+ +-+ |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Chirurgie | | Revmatologie |
| +-+ +-+ |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Neurochirurgie | | Hematologie a transfuzní |
| +-+ +-+ lékařství |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Gynekologie a porodnictví | | Endokrinologie |
| +-+ +-+ a diabetologie |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Vnitřní lékařství | | Rehabilitační a fyzikální |
| +-+ +-+ medicína |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Oftalmologie | | Dermatovenerologie |
| +-+ +-+ |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Otorinolaryngologie a chirurgie | | Dětská a dorostová |
| +-+ hlavy a krku +-+ psychiatrie |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Dětské lékařství | | Geriatrie |
| +-+ +-+ |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Pediatrie | | Nefrologie |
| +-+ +-+ |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Pneumologie a ftizeologie | | Cévní chirurgie |
| +-+ +-+ |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Urologie | | Kardiologie |
| +-+ +-+ |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Ortopedie a traumatologie | | Infekční lékařství |
| +-+ pohybového ústrojí +-+ |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Patologie | | Hygiena a epidemiologie |
| +-+ +-+ |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Neurologie | | Klinická farmakologie |
| +-+ +-+ |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Psychiatrie | | Pracovní lékařství |
| +-+ +-+ |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Radiologie a zobrazovací metody | | Alergologie a klinická |
| +-+ +-+ imunologie |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Radiační onkologie | | Nukleární medicína |
| +-+ +-+ |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Plastická chirurgie | | Maxilofaciální chirurgie |
| +-+ +-+ |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Lékařská mikrobiologie | | Traumatologie |
| +-+ +-+ |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Klinická biochemie | | Urgentní medicína |
| +-+ +-+ |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Hrudní chirurgie | | Klinická onkologie |
| +-+ +-+ |
| |
| +-+ +-+ |
| | | Dětská chirurgie | | Lékařská genetika |
| +-+ +-+ |
| |
| +-+ |
| | | Všeobecné praktické |
| +-+ lékařství |
+-------------------------------------------------------------------------+
| 1.4 Datum zařazení do oboru specializačního vzdělávání, do kterého |
| má být předmětná odborná praxe započtena *) ....................... |
| |
| 1.5 Specifikace vzdělávacího programu, do kterého má být odborná praxe |
| započtena - zveřejnění ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví |
| v r. 2005 - 2009 - 2010 - 2011 - 2015 - jiný; uveďte rok zveřejnění |
| daného vzdělávacího programu ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví |
| ................................................................... |
+-------------------------------------------------------------------------+
2. Údaje o žadateli
+---------------------------------------------------------------------------+
| *) Titul, jméno, příjmení: |
+---------------------------------------------------------------------------+
| *) Datum narození: |
+---------------------------------------------------------------------------+
| *) Místo trvalého pobytu |
| |
| ulice: č.p./č.or. / |
| |
| PSČ: město: země: |
+---------------------------------------------------------------------------+
| *) Adresa pro doručování, uvede se pouze v případě, odlišuje-li se |
| od místa trvalého pobytu |
| |
| ulice: č. p./č. or. / |
| |
| PSČ: město: země: |
+---------------------------------------------------------------------------+
| Identifikace datové schránky: |
+---------------------------------------------------------------------------+
| Telefon: E-mail: |
| |
+---------------------------------------------------------------------------+
*) Chronologický přehled zahraniční odborné praxe - vždy vypište **)
Rozepište chronologicky praxi, kterou žádáte započítat do specializačního
vzdělávání v příslušném oboru
+-------------------+-----------------------+--------------------+
| datum od - do | název pracoviště | Název a adresa |
| (den, měsíc, rok) | (ambulantní, lůžkové) | poskytovatele |
| | | zdravotních služeb |
+-------------------+-----------------------+--------------------+
| | | |
+-------------------+-----------------------+--------------------+
| | | |
+-------------------+-----------------------+--------------------+
| | | |
+-------------------+-----------------------+--------------------+
| | | |
+-------------------+-----------------------+--------------------+
*) Uvedenou zahraniční praxi žádám započítat **):
(vypište specifikaci podle náplně konkrétního vzdělávacího programu)
[] do základního kmene (doplňte název kmene):
+------------------------------------------------------+--------+
| odborná praxe v oboru | počet |
| | měsíců |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
[] do vlastního specializovaného výcviku:
+------------------------------------------------------+--------+
| Odborná praxe v oboru/typ pracoviště | počet |
| | měsíců |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
Započíst lze nejvýše polovinu minimální délky příslušného oboru uvedené ve sdělení Ministerstva zdravotnictví podle § 28a odst. 2 zákona č. 95/2004 Sb. vyhlášeném ve Sbírce zákonů
Přílohy k žádosti:
- kolek v hodnotě 500,- Kč nebo doložku o zaplacení správního poplatku jiným způsobem
- doklad o zařazení do oboru specializačního vzdělávání, do kterého má být odborná praxe, popřípadě její část, započtena (tímto dokladem je originál nebo kopie záznamu o zařazení v průkazu odbornosti žadatele)
- potvrzení o zahraniční praxi, a to o délce a obsahu zahraniční odborné praxe a provedených výkonech s uvedením chronologického přehledu odborné praxe, náplně činnosti lékaře včetně rozsahu týdenní pracovní doby a období, po které odborná praxe probíhala (dokládá se specializačním indexem a záznamníkem odborné praxe a provedených výkonů, případně obdobnými doklady vydávanými v členském státě EU, kde byla odborná praxe a příslušná kvalifikace získána)
- originál nebo úředně ověřená kopie dokladu o dosažené odborné kvalifikaci, který je uveden ve sdělení Ministerstva zdravotnictví podle § 28a odst. 2 zákona č. 95/2004 Sb. vyhlášeném ve Sbírce zákonů
- kopie dokladu o změně příjmení, pokud k ní došlo
UPOZORNĚNÍ
- vyplňte všechny povinné údaje označené *)
- **) v případě nedostatku místa doložte údaje na zvláštním listu v příloze
- započítat lze praxi pouze v případě, že lékař je již zařazen do specializačního vzdělávání v příslušném oboru, do něhož má být odborná praxe započítána
- započítat lze praxi pouze v případě, že souběžná doba výkonu povolání lékaře v pracovněprávním vztahu k poskytovateli zdravotních služeb dosahovala alespoň poloviny stanovené týdenní pracovní doby
- nezapočítává se doba výkonu zdravotnického povolání přesahující stanovenou týdenní pracovní dobu
- započíst lze praxi nejvýše do poloviny minimální délky oboru specializačního vzdělávání uvedené ve sdělení Ministerstva zdravotnictví podle § 28a odst. 2 zákona č. 95/2004 Sb. vyhlášeném ve Sbírce zákonů
Adresa pro zaslání žádosti:
Žadatel, který žádá o započtení odborné praxe absolvované v některém z členských států EU a v rámci úspěšně ukončeného specializačního vzdělávání ve stanovených oborech do jiného ze stanovených oborů podle § 5 odst. 9 zákona č. 95/2004 Sb., žádost odesílá na adresu jím vybrané lékařské fakulty.
Žadatel, který žádá o započtení předmětné odborné praxe do nástavbového oboru, zasílá žádost na adresu Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví:
+-----------------------------------------+----------------+-----------------+
| Označení fakulty/IPVZ | Ulice | PSČ a město |
+-----------------------------------------+----------------+-----------------+
| 1.LF UK, oddělení specializačního | Kateřinská 32 | 121 08 Praha 2 |
| a celoživotního vzdělávání | | |
+-----------------------------------------+----------------+-----------------+
| 2.LF UK, Oddělení specializačního | V Úvalu 84 | 150 06 Praha 5 |
| vzdělávání | | |
+-----------------------------------------+----------------+-----------------+
| 3.LF UK, Oddělení specializačního | Ruská 87 | 100 00 Praha 10 |
| vzdělávání | | |
+-----------------------------------------+----------------+-----------------+
| LF UK v Plzni, Oddělení specializačního | Husova 3 | 306 05 Plzeň |
| vzdělávání | | |
+-----------------------------------------+----------------+-----------------+
| LF UK v Hradci Králové, | Šimkova 870 | 500 38 |
| Specializační vzdělávání lékařů | | Hradec Králové |
+-----------------------------------------+----------------+-----------------+
| LF Masarykovy Univerzity v Brně, | Kamenice 753/5 | 625 00 Brno |
| Oddělení pro specializační | | |
| vzdělávání lékařů a nelékařských | | |
| zdravotnických povolání | | |
+-----------------------------------------+----------------+-----------------+
| LF UP v Olomouci, Teoretické ústavy, | Hněvotínská 3 | 775 15 Olomouc |
| Referát specializačního vzdělávání | | |
+-----------------------------------------+----------------+-----------------+
| LF OU, specializační vzdělávání | Dvořákova 7 | 701 03 Ostrava |
+-----------------------------------------+----------------+-----------------+
| IPVZ, Studijní oddělení | Ruská 85 | 100 05 Praha 10 |
+-----------------------------------------+----------------+-----------------+
****************************************************************