Příloha č. 2
+------------------+
| Místo pro |
| vylepení kolkové |
| známky nebo |
| kolkových známek |
| v hodnotě 500,- |
VZOR | Kč nebo doložku |
ŽÁDOST | o zaplacení |
o započtení odborné praxe, popřípadě její | správního |
části absolvované v jiném oboru specializace | poplatku jiným |
nebo v jiném základním kmeni podle | způsobem |
§ 5 odst. 8 zákona písm. a) č. 95/2004 Sb. +------------------+
+---------------------------------------------------------------------------+
| *) Titul, jméno, příjmení: |
+---------------------------------------------------------------------------+
| *) Datum narození: |
+---------------------------------------------------------------------------+
| *) Místo trvalého pobytu |
| |
| ulice: č.p./č.or. / |
| |
| PSČ: město: země: |
+---------------------------------------------------------------------------+
| *) Adresa pro doručování, uvede se pouze v případě, odlišuje-li se |
| od místa trvalého pobytu |
| |
| ulice: č. p./č. or. / |
| |
| PSČ: město: země: |
+---------------------------------------------------------------------------+
| Identifikace datové schránky: |
+---------------------------------------------------------------------------+
| Telefon: E-mail: |
+---------------------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------------+
| zařazen do specializačního vzdělávání v oboru |
| |
| se základním kmenem |
+---------------------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------------+
| *) podle vzdělávacího programu z r. 2005 - 2009 - 2010 - 2011 - 2015 |
| výběr označte |
| jiný - uveďte rok zveřejnění ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví |
| ................................................................... |
+---------------------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------------+
| *) Datum zařazení do oboru: |
+---------------------------------------------------------------------------+
| Datum složení zkoušky po ukončení vzdělávání v základním kmeni |
| (byla-li složena) |
+---------------------------------------------------------------------------+
| Datum atestační zkoušky (byla-li složena) |
+---------------------------------------------------------------------------+
*) Chronologický přehled odborné praxe
(kterou žádáte započítat do specializačního vzdělávání v příslušném oboru)
Odborná praxe musí být zaznamenána a potvrzena ve specializačním
indexu a v logbooku.
+-------------------+-----------------------+----------------+-----------+
| datum od - do | název pracoviště | název a adresa | stanovená |
| (den, měsíc, rok) | (ambulantní, lůžkové) | akreditovaného | týdenní |
| | | zařízení | pracovní |
| | | | doba |
+-------------------+-----------------------+----------------+-----------+
| | | | |
+-------------------+-----------------------+----------------+-----------+
| | | | |
+-------------------+-----------------------+----------------+-----------+
| | | | |
+-------------------+-----------------------+----------------+-----------+
| | | | |
+-------------------+-----------------------+----------------+-----------+
| | | | |
+-------------------+-----------------------+----------------+-----------+
| | | | |
+-------------------+-----------------------+----------------+-----------+
| | | | |
+-------------------+-----------------------+----------------+-----------+
| | | | |
+-------------------+-----------------------+----------------+-----------+
| | | | |
+-------------------+-----------------------+----------------+-----------+
| | | | |
+-------------------+-----------------------+----------------+-----------+
Potvrzení školitele, že uvedená odborná praxe odpovídá obsahem a rozsahem
příslušnému vzdělávacímu programu:
Jméno a příjmení školitele:
Datum: Podpis školitele:
Potvrzení statutárního orgánu akreditovaného zařízení, v němž byla odborná
praxe uskutečněna:
Jméno a příjmení:
Datum: Podpis:
*) Uvedenou odbornou praxi žádám započítat:
[] do základního kmene (doplňte název kmene):
+------------------------------------------------------+--------+
| Název oboru/stáže podle náplně vzdělávacího programu | počet |
| a typ pracoviště | měsíců |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
[] do vlastního specializovaného výcviku:
+------------------------------------------------------+--------+
| Název oboru/stáže podle náplně vzdělávacího programu | počet |
| a typ pracoviště | měsíců |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
Přílohy k žádosti:
- kolek v hodnotě 500,- Kč nebo doložku o zaplacení správního poplatku jiným způsobem
- doklad o zařazení do oboru specializačního vzdělávání, do kterého má být odborná praxe, popřípadě její část, započtena (tímto dokladem je originál nebo kopie záznamu o zařazení v průkazu odbornosti žadatele)
- certifikát o absolvování základního kmene (byl-li získán)
- diplom o získání specializace (byl-li získán)
- potvrzení o délce a obsahu odborné praxe a provedených výkonech s uvedením chronologického přehledu odborné praxe, náplně činnosti lékaře včetně rozsahu týdenní pracovní doby a období, po které odborná praxe probíhala, vydaného osobou, která právně jedná za akreditované zařízení
- průkaz odbornosti (specializační index) a logbook (seznam výkonů)
- kopie dokladu o změně příjmení, pokud k ní došlo
UPOZORNĚNÍ
- vyplňte všechny povinné údaje označené *)
- v případě nedostatku místa doložte údaje na zvláštním listu v příloze
- započítat lze praxi pouze v případě, že lékař je již zařazen do specializačního vzdělávání v příslušném oboru, do něhož má být odborná praxe započítána
- nezapočítává se doba výkonu zdravotnického povolání přesahující stanovenou týdenní pracovní dobu
Adresa pro zaslání žádosti:
Žadatel, který žádá o započítání odborné praxe, popřípadě její části absolvované v jiném oboru specializace nebo v jiném základním kmeni podle § 5 odst. 8 písm. a) zákona č. 95/2004 Sb., žádost zasílá na adresu jím vybrané lékařské fakulty.
Žadatel, který žádá o započítání předmětné odborné praxe do oborů všeobecné praktické lékařství praktické lékařství pro děti a dorost žádost zasílá na adresu Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví:
+-----------------------------------------+----------------+-----------------+
| Označení fakulty/IPVZ | Ulice | PSČ a město |
+-----------------------------------------+----------------+-----------------+
| 1.LF UK, oddělení specializačního | Kateřinská 32 | 121 08 Praha 2 |
| a celoživotního vzdělávání | | |
+-----------------------------------------+----------------+-----------------+
| 2.LF UK, Oddělení specializačního | V Úvalu 84 | 150 06 Praha 5 |
| vzdělávání | | |
+-----------------------------------------+----------------+-----------------+
| 3.LF UK, Oddělení specializačního | Ruská 87 | 100 00 Praha 10 |
| vzdělávání | | |
+-----------------------------------------+----------------+-----------------+
| LF UK v Plzni, Oddělení specializačního | Husova 3 | 306 05 Plzeň |
| vzdělávání | | |
+-----------------------------------------+----------------+-----------------+
| LF UK v Hradci Králové, | Šimkova 870 | 500 38 |
| Specializační vzdělávání lékařů | | Hradec Králové |
+-----------------------------------------+----------------+-----------------+
| LF Masarykovy Univerzity v Brně, | Kamenice 753/5 | 625 00 Brno |
| Oddělení pro specializační vzdělávání | | |
| lékařů a nelékařských zdravotnických | | |
| povolání | | |
+-----------------------------------------+----------------+-----------------+
| LF UP v Olomouci, Teoretické ústavy, | Hněvotínská 3 | 775 15 Olomouc |
| Referát specializačního vzdělávání | | |
+-----------------------------------------+----------------+-----------------+
| LF OU, specializační vzdělávání | Dvořákova 7 | 701 03 Ostrava |
+-----------------------------------------+----------------+-----------------+
| IPVZ, Studijní oddělení | Ruská 85 | 100 05 Praha 10 |
+-----------------------------------------+----------------+-----------------+
------------------------------------------------------------------