Příloha č. 1
+------------------+
| Místo pro |
| vylepení kolkové |
| známky nebo |
| kolkových známek |
| v hodnotě 500,- |
VZOR | Kč nebo doložku |
ŽÁDOST | o zaplacení |
o započtení odborné praxe nebo její části do | správního |
specializačního vzdělávání absolvované v rámci | poplatku jiným |
doktorského studijního programu | způsobem |
podle § 5 odst. 7 zákona č. 95/2004 Sb. +------------------+
+---------------------------------------------------------------------------+
| *) Titul, jméno, příjmení: |
+---------------------------------------------------------------------------+
| *) Datum narození: |
+---------------------------------------------------------------------------+
| *) Místo trvalého pobytu |
| |
| ulice: č.p./č.or. / |
| |
| PSČ: město: země: |
+---------------------------------------------------------------------------+
| *) Adresa pro doručování, uvede se pouze v případě, odlišuje-li se |
| od místa trvalého pobytu |
| |
| ulice: č. p./č. or. / |
| |
| PSČ: město: země: |
+---------------------------------------------------------------------------+
| Identifikace datové schránky: |
+---------------------------------------------------------------------------+
| Telefon: E-mail: |
+---------------------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------------+
| do specializačního vzdělávání v oboru |
| |
| se základním kmenem |
+---------------------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------------+
| *) podle vzdělávacího programu z r. 2005 - 2009 - 2010 - 2011 - 2015 - |
| výběr označte |
| jiný - uveďte rok zveřejnění ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví |
| ................................................................... |
+---------------------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------------+
| *) Datum zařazení do oboru: |
+---------------------------------------------------------------------------+
*) Chronologický přehled odborné praxe absolvované v rámci doktorského
studijního programu
(kterou žádáte započítat do specializačního vzdělávání v příslušném oboru)
K chronologickému přehledu odborné praxe absolvované v rámci doktorského
studijního programu je nezbytné doložit též potvrzení o odborné praxi
+-------------------+-----------------------+----------------+-----------+
| datum od - do | název pracoviště | název a adresa | stanovená |
| (den, měsíc, rok) | (ambulantní, lůžkové) | akreditovaného | týdenní |
| | | zařízení | pracovní |
| | | | doba |
+-------------------+-----------------------+----------------+-----------+
| | | | |
+-------------------+-----------------------+----------------+-----------+
| | | | |
+-------------------+-----------------------+----------------+-----------+
| | | | |
+-------------------+-----------------------+----------------+-----------+
| | | | |
+-------------------+-----------------------+----------------+-----------+
| | | | |
+-------------------+-----------------------+----------------+-----------+
| | | | |
+-------------------+-----------------------+----------------+-----------+
| | | | |
+-------------------+-----------------------+----------------+-----------+
| | | | |
+-------------------+-----------------------+----------------+-----------+
Potvrzení školitele, že uvedená odborná praxe odpovídá obsahem a rozsahem
příslušnému vzdělávacímu programu:
Jméno a příjmení školitele:
Datum: Podpis školitele:
Potvrzení statutárního orgánu akreditovaného zařízení, v němž byla odborná
praxe uskutečněna:
Jméno a příjmení:
Datum: Podpis:
*) Uvedenou praxi žádám započítat:
[] do základního kmene (doplňte název kmene):
+------------------------------------------------------+--------+
| Název oboru/stáže podle náplně vzdělávacího programu | počet |
| a typ pracoviště | měsíců |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
[] do vlastního specializovaného výcviku:
+------------------------------------------------------+--------+
| Název oboru/stáže podle náplně vzdělávacího programu | počet |
| a typ pracoviště | měsíců |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
| | |
+------------------------------------------------------+--------+
Přílohy k žádosti:
- kolek v hodnotě 500,- Kč nebo doložku o zaplacení správního poplatku jiným způsobem
- doklad prokazující skutečnost, že žadatel je studentem nebo absolventem doktorského studijního programu realizovaného podle zákona č. 111/1998 Sb., o vysokých školách a o změně a doplnění dalších zákonů (zákon o vysokých školách), ve znění pozdějších předpisů
- doklad o zařazení do oboru specializačního vzdělávání, do kterého má být odborná praxe, popřípadě její část, započtena (tímto dokladem je originál nebo kopie záznamu o zařazení v průkazu odbornosti žadatele)
- potvrzení o odborné praxi, a to o délce a obsahu odborné praxe a provedených výkonech s uvedením chronologického přehledu odborné praxe, náplně činnosti lékaře včetně rozsahu týdenní pracovní doby a období, po které odborná praxe probíhala
- potvrzení o souběžné době výkonu povolání lékaře v pracovněprávním vztahu k akreditovanému zařízení
- kopie dokladu o změně příjmení, pokud k ní došlo
UPOZORNĚNÍ
- vyplňte všechny povinné údaje označené *)
- v případě nedostatku místa doložte údaje na zvláštním listu v příloze
- započítat lze praxi pouze v případě, že lékař je již zařazen do specializačního vzdělávání v příslušném oboru, do něhož má být odborná praxe započítána
- započítat lze praxi pouze v případě, že souběžná doba výkonu povolání lékaře v pracovněprávním vztahu k akreditovanému zařízení dosahovala alespoň poloviny stanovené týdenní pracovní doby
- nezapočítává se doba výkonu zdravotnického povolání přesahující stanovenou týdenní pracovní dobu
Kompletní žádost zašlete na adresu:
Ministerstvo zdravotnictví
odbor vědy a lékařských povolání
Palackého nám. 4
128 01 Praha 2
------------------------------------------------------------------