2. Vzor oznámení závažné nežádoucí události nebo podezření na ni
+-------------------------------------------------------------------------------------+
| Oznamující zařízení podle § 9 odst. 2 vyhlášky č. 143/2008 Sb., o stanovení |
| bližších požadavků pro zajištění jakosti a bezpečnosti lidské krve a jejích složek |
| (vyhláška o lidské krvi), ve znění pozdějších předpisů, včetně kontaktní osoby |
+-------------------------------------------------------------------------------------+
| Identifikace oznámení |
+-------------------------------------------------------------------------------------+
| Datum oznámení (rok/měsíc/den) |
+-------------------------------------------------------------------------------------+
| Datum závažné nežádoucí události (rok/měsíc/den) |
+----------------------------------------+--------------------------------------------+
| Závažná nežádoucí událost, kterou může | bližší údaje |
| být dotčena jakost a bezpečnost krve +-----------+----------+---------+-----------+
| a jejích složek v souvislosti s: | závada | selhání | chyba | ostatní |
| | přípravku | zařízení | člověka | jmenovitě |
| | | | | uvedené |
+----------------------------------------+-----------+----------+---------+-----------+
| - odběrem plné krve | | | | |
+----------------------------------------+-----------+----------+---------+-----------+
| - aferézou | | | | |
+----------------------------------------+-----------+----------+---------+-----------+
| - vyšetřením podle § 4 odst. 3 | | | | |
+----------------------------------------+-----------+----------+---------+-----------+
| - zpracováním | | | | |
+----------------------------------------+-----------+----------+---------+-----------+
| - skladováním | | | | |
+----------------------------------------+-----------+----------+---------+-----------+
| - distribucí | | | | |
+----------------------------------------+-----------+----------+---------+-----------+
| - materiály | | | | |
+----------------------------------------+-----------+----------+---------+-----------+
| - ostatním jmenovitě uvedeným | | | | |
+----------------------------------------+-----------+----------+---------+-----------+