Příloha č. 9
Vzor tiskopisu
Oznámení výkonu některých činností prostřednictvím jiné osoby
I.
SPRÁVNÍ ORGÁN
1. Název a adresa správního orgánu
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Název správního orgánu | Česká národní banka |
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Sídlo | Na Příkopě 28, Praha 1, PSČ 115 03 |
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Podatelna | Senovážná 3, Praha 1, PSČ 115 03 |
+------------------------+----------------------------------------------------+
II.
OZNAMOVATEL
2. Označení oznamovatele
+-----------------------------------------------------------------------------+
| +--+ |
| | | platební instituce |
| +--+ |
| +--+ |
| | | instituce elektronických peněz |
| +--+ |
+-----------------------------------------------------------------------------+
3. Identifikace oznamovatele
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Obchodní firma, anebo název | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Identifikační číslo osoby a) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Telefonní číslo | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+-------------------------+--------------------+
| Pokud to zákon nebo povaha | ANO | NE |
| věci nevylučuje, přejete si | +--+ | +--+ |
| zasílat korespondenci na | | | | | | |
| elektronickou adresu b)? | +--+ | +--+ |
| +-------------------------+--------------------+
| | Pokud ano, uveďte elektronickou adresu |
| | (e-mail): |
+------------------------------+----------------------------------------------+
III.
OZNÁMENÍ
4. Identifikace fyzické osoby, které je svěřován výkon činností
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Identifikační číslo osoby a) | |
+-------------------+----------+------------------------+---------------------+
| Telefonní číslo | E-mail | | |
+-------------------+----------+------------------------+---------------------+
| Adresa místa podnikání | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa pro doručování b), | |
| pokud je odlišná od adresy | |
| místa podnikání | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
5. Identifikace právnické osoby, které je svěřován výkon činností
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Obchodní firma, anebo název | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Identifikační číslo osoby a) | |
+-------------------+----------+------------------------+---------------------+
| Telefonní číslo | E-mail | | |
+-------------------+----------+------------------------+---------------------+
| Adresa sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
6. Výčet činností, které mají být prostřednictvím jiné osoby poskytovány
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
7. Číselný seznam všech příloh c); u jednotlivých příloh uveďte odkaz na
příslušné ustanovení vyhlášky o výkonu činnosti platebních institucí,
institucí elektronických peněz, poskytovatelů platebních služeb malého
rozsahu a vydavatelů elektronických peněz malého rozsahu.
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
IV.
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že údaje uvedené v oznámení a jeho přílohách jsou pravdivé,
aktuální a úplné.
V.
IDENTIFIKACE DALŠÍCH OSOB
+--+
Toto oznámení podává oznamovatel | |
+--+
8. Identifikace osoby jednající jménem oznamovatele
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Označení funkce | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Datum narození | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa pro doručování b), | |
| pokud je odlišná od adresy | |
| bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
+--+
Toto oznámení podává zástupce oznamovatele | |
+--+
9. Identifikace osoby zastupující oznamovatele
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Údaj o zástupci d) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení/ | |
| obchodní firma, anebo název | |
| e) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Datum narození | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Identifikační číslo osoby a) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa bydliště/sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa pro doručování b), | |
| pokud je odlišná od adresy | |
| bydliště/sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
| V | | Dne | | Podpis: |
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
------------------------------------------------------------------
a) Uveďte, pokud bylo přiděleno.
b) § 19 odst. 3 správního řádu.
Je-li adresa pro doručování odlišná od adresy trvalého pobytu nebo jiného pobytu žadatele a má-li být použita při písemném styku s ČNB, vyplňte i tuto část tiskopisu.
c) Jednotlivé přílohy k žádosti musí být očíslovány. Čísla příloh uvedená v seznamu musí odpovídat očíslování příloh.
d) Například advokát, notář, obecný zmocněnec.
e) Právnická osoba uvede též osobu, prostřednictvím které jedná.
------------------------------------------------------------------