Příloha č. 8
Vzor tiskopisu
Oznámení poskytovat platební služby prostřednictvím obchodního zástupce
I.
SPRÁVNÍ ORGÁN
1. Název a adresa správního orgánu
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Název správního orgánu | Česká národní banka |
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Sídlo | Na Příkopě 28, Praha 1, PSČ 115 03 |
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Podatelna | Senovážná 3, Praha 1, PSČ 115 03 |
+------------------------+----------------------------------------------------+
II.
OZNAMOVATEL
2. Označení oznamovatele
+-----------------------------------------------------------------------------+
| +--+ |
| | | platební instituce |
| +--+ |
| +--+ |
| | | instituce elektronických peněz |
| +--+ |
+-----------------------------------------------------------------------------+
3. Identifikace oznamovatele
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Obchodní firma, anebo název | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Identifikační číslo osoby a) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Telefonní číslo | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+-------------------------+--------------------+
| Pokud to zákon nebo povaha | ANO | NE |
| věci nevylučuje, přejete si | +--+ | +--+ |
| zasílat korespondenci na | | | | | | |
| elektronickou adresu b)? | +--+ | +--+ |
| +-------------------------+--------------------+
| | Pokud ano, uveďte elektronickou adresu |
| | (e-mail): |
+------------------------------+----------------------------------------------+
III.
PROHLÁŠENÍ
a) o ověření vhodnosti řídicího a kontrolního systému obchodního zástupce
z hlediska dodržování povinností souvisejících s bojem proti legalizaci
výnosů z trestné činnosti a financování terorismu a
b) o ověření důvěryhodnosti, odborné způsobilosti a dostatečné zkušenosti.
Prohlašuji jménem výše uvedeného oznamovatele, že oznamovatel ověřil
+--+ vhodnost řídicího a kontrolního systému z hlediska dodržování povinností
| | souvisejících s bojem proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a
+--+ financování terorismu
a v souladu s vnitřními kritérii oznamovatele pro posuzování důvěryhodnosti,
odborné způsobilosti a dostatečných zkušeností
+--+
| | důvěryhodnost
+--+
+--+
| | odbornou způsobilost
+--+
+--+
| | dostatečnou zkušenost
+--+
u těchto osob:
4. Obchodní zástupce - fyzická osoba
+-----------------------------------+-----------------+-----------------------+
| Jméno/jména a příjmení | Datum narození | Identifikační číslo |
| | | osoby |
+-----------------------------------+-----------------+-----------------------+
| | | |
+-----------------------------------+-----------------+-----------------------+
5. Obchodní zástupce - právnická osoba
a) Identifikace obchodního zástupce
+-----------------------------------+-----------------------------------------+
| Obchodní firma, anebo název | Identifikační číslo osoby |
+-----------------------------------+-----------------------------------------+
| | |
+-----------------------------------+-----------------------------------------+
b) Identifikace vedoucí osoby obchodního zástupce
+-----------------------------------+-----------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | Datum narození |
+-----------------------------------+-----------------------------------------+
| | |
+-----------------------------------+-----------------------------------------+
IV.
6. Číselný seznam všech příloh c); u jednotlivých příloh uveďte odkaz na
příslušné ustanovení vyhlášky o výkonu činnosti platebních institucí,
institucí elektronických peněz, poskytovatelů platebních služeb malého
rozsahu a vydavatelů elektronických peněz malého rozsahu.
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
V.
ZÁVĚREČNÉ PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že údaje uvedené v oznámení a jeho přílohách jsou pravdivé,
aktuální a úplné.
VI.
IDENTIFIKACE DALŠÍCH OSOB
+--+
Toto oznámení podává oznamovatel | |
+--+
7. Identifikace osoby jednající jménem oznamovatele
+--------------------------------+--------------------------------------------+
| Označení funkce | |
+--------------------------------+--------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+--------------------------------+---------------------+----------------------+
| Datum narození | | |
+--------------------------------+---------------------+----------------------+
| Adresa bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+--------------------------------+--------------------------------------------+
| Adresa pro doručování b), | |
| pokud je odlišná od adresy | |
| bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+--------------------------------+--------------------------------------------+
+--+
Toto oznámení podává zástupce oznamovatele | |
+--+
8. Identifikace osoby zastupující oznamovatele
+--------------------------------+--------------------------------------------+
| Údaj o zástupci d) | |
+--------------------------------+--------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení/ | |
| obchodní firma, anebo název e) | |
+--------------------------------+---------------------+----------------------+
| Datum narození | | |
+--------------------------------+---------------------+----------------------+
| Identifikační číslo osoby a) | |
+--------------------------------+--------------------------------------------+
| Adresa bydliště/sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+--------------------------------+--------------------------------------------+
| Adresa pro doručování b), | |
| pokud je odlišná od adresy | |
| bydliště/sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+--------------------------------+--------------------------------------------+
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
| V | | Dne | | Podpis: |
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
------------------------------------------------------------------
a) Uveďte, pokud bylo přiděleno.
b) § 19 odst. 3 správního řádu.
Je- li adresa pro doručování odlišná od adresy trvalého pobytu nebo jiného pobytu žadatele a má-li být použita při písemném styku s ČNB, vyplňte tuto část tiskopisu,
c) Jednotlivé přílohy k žádosti musí být očíslovány. Čísla příloh uvedená v seznamu musí odpovídat očíslování příloh.
d) Například advokát, notář, obecný zmocněnec.
e) Právnická osoba uvede též osobu, prostřednictvím které jedná.
------------------------------------------------------------------