Příloha č. 7
Vzor tiskopisu
Žádost o zápis do registru vydavatelů elektronických peněz malého rozsahu
Oznámení změny údajů uvedených v žádosti o zápis do registru vydavatelů
elektronických peněz malého rozsahu
I.
SPRÁVNÍ ORGÁN
1. Název správního orgánu
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Název správního orgánu | Česká národní banka |
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Sídlo | Na Příkopě 28, Praha 1, PSČ 115 03 |
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Podatelna | Senovážná 3, Praha 1, PSČ 115 03 |
+------------------------+----------------------------------------------------+
II.
PŘEDMĚT PODÁNÍ
2. Specifikace předmětu podání
+-----------------------------------------------------------------------------+
| +--+ |
| | | žádost o zápis do registru vydavatelů elektronických peněz malého |
| +--+ rozsahu |
| |
| +--+ |
| | | oznámení změny údajů v žádosti o zápis do registru vydavatelů |
| +--+ elektronických peněz malého rozsahu |
| |
| +--+ |
| | | žádost o rozšíření registrace |
| +--+ |
+-----------------------------------------------------------------------------+
III.
ŽADATEL/OZNAMOVATEL
3. Identifikace žadatele/oznamovatele
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Obchodní firma, anebo název | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Identifikační číslo osoby a) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Telefonní číslo | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+-------------------------+--------------------+
| Pokud to zákon nebo povaha | ANO | NE |
| věci nevylučuje, přejete si | +--+ | +--+ |
| zasílat korespondenci na | | | | | | |
| elektronickou adresu b)? | +--+ | +--+ |
+------------------------------+-------------------------+--------------------+
| | Pokud ano, uveďte elektronickou adresu |
| | (e-mail): |
+------------------------------+----------------------------------------------+
IV.
DALŠÍ ÚDAJE SOUVISEJÍCÍ S PŘEDMĚTEM PODÁNÍ
4. Popis činností vydavatele elektronických peněz malého rozsahu
4a. Výčet činností podle § 53 odst. 1, resp. § 46 odst. 2 zákona o platebním
styku
+--------------------------------------------+--------+-----------------------+
| | ZÁPIS/ | Předpokládaný termín |
| | VÝMAZ | zahájení, anebo |
| Název činnosti | | ukončení činnosti |
| | | (tzn. při udělení, |
| | | anebo změně rozsahu |
| | | povolení) |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
| a) Vydávání elektronických peněz. | +--+ | | |
| | | | | | |
| | +--+ | | |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
| b) Poskytování platebních služeb, | +--+ | | |
| které se týkají elektronických | | | | | |
| peněz. | +--+ | | |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
| c) Poskytování platebních služeb, | +--+ | | |
| které se netýkají elektronických | | | | | |
| peněz, uvedené v povolení | +--+ | | |
| k činnosti instituce | | | |
| elektronických peněz. | | | |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
| d) Provádění činnosti související | +--+ | | |
| s činnostmi uvedenými | | | | | |
| v předchozích písmenech a) až | +--+ | | |
| c), včetně poskytování úvěrů | | | |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
| e) Provozování platebního systému | +--+ | | |
| s výjimkou platebního systému | | | | | |
| s neodvolatelností vypořádání. | +--+ | | |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
4b. Výčet dalších činností (pokud hodlá vydavatel elektronických peněz malého
rozsahu poskytovat platební služby - § 46 odst. 2 písm. b) a c) zákona
o platebním styku)
4b1. Platební služby podle § 3 zákona o platebním styku
+--------------------------------------------+--------+-----------------------+
| | ZÁPIS/ | Předpokládaný termín |
| | VÝMAZ | zahájení, anebo |
| Název činnosti | | ukončení činnosti |
| | | (tzn. při udělení, |
| | | anebo změně rozsahu |
| | | povolení) |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
| a) Služba umožňující vložení | +--+ | | |
| hotovosti na platební účet | | | | | |
| vedený poskytovatelem. | +--+ | | |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
| b) Služba umožňující výběr | +--+ | | |
| hotovosti z platebního účtu | | | | | |
| vedeného poskytovatelem. | +--+ | | |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
| c) Provedení převodu peněžních | +--+ | | |
| prostředků z platebního účtu, | | | | | |
| k němuž dává platební příkaz | +--+ | | |
| 1. plátce, | | | |
| 2. příjemce, nebo | | | |
| 3. plátce prostřednictvím | | | |
| příjemce, | | | |
| jestliže poskytovatel neposkytuje | | | |
| uživateli převáděné peněžní | | | |
| prostředky jako úvěr. | | | |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
| d) Provedení převodu peněžních | +--+ | | |
| prostředků z platebního účtu, | | | | | |
| k němuž dává platební příkaz | +--+ | | |
| 1. plátce, | | | |
| 2. příjemce, nebo | | | |
| 3. plátce prostřednictvím | | | |
| příjemce, | | | |
| jestliže poskytovatel poskytuje | | | |
| uživateli převáděné peněžní | | | |
| prostředky jako úvěr. | | | |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
| e) Vydávání a správa platebních | +--+ | | |
| prostředků a zařízení k | | | | | |
| přijímání platebních prostředků. | +--+ | | |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
| f) Provedení převodu peněžních | +--+ | | |
| prostředků, při němž plátce ani | | | | | |
| příjemce nevyužívají platební | +--+ | | |
| účet u poskytovatele plátce | | | |
| (poukazování peněz). | | | |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
| g) Provedení platební transakce | +--+ | | |
| poskytovatelem služeb | | | | | |
| elektronických komunikací, | +--+ | | |
| jestliže je souhlas plátce | | | |
| s provedením platební | | | |
| transakce dáván prostřednictvím | | | |
| elektronického komunikačního | | | |
| zařízení. | | | |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
4b2. § 46 odst. 2 písm. d) zákona o platebním styku
+-----------------------------------------------------------------------------+
| Název činnosti |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
4c. Poskytování spotřebitelského úvěru
+-----------------------------------------------------------------------------+
| Hodláte v souvislosti s výkonem činnosti podle § 46 odst. 2 písm. d) zákona |
| poskytovat spotřebitelský úvěr? |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| +--+ |
| | | ANO |
| +--+ |
| |
| +--+ |
| | | NE |
| +--+ |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| Pokud ANO, vyplňte tabulku 4d. |
+-----------------------------------------------------------------------------+
4d. Údaje o kapitálu (v tis. Kč)
+--------------------------------------------------+--------------------------+
| Výše počátečního kapitálu celkem | |
| | |
| | |
| z toho | |
+--------------------------------------------------+--------------------------+
| splacený základní kapitál | |
+--------------------------------------------------+--------------------------+
| splacené emisní ážio | |
+--------------------------------------------------+--------------------------+
| povinné rezervní fondy | |
+--------------------------------------------------+--------------------------+
| ostatní fondy vytvořené z rozdělení zisku, které | |
| lze použít výhradně k úhradě ztráty uvedené | |
| v účetní závěrce | |
+--------------------------------------------------+--------------------------+
| rozdíl nerozděleného zisku z předchozích období | |
| uvedený v účetní závěrce ověřené auditorem | |
| a schválené příslušným orgánem platební | |
| instituce, o jehož rozdělení příslušný orgán | |
| nerozhodl, a neuhrazené ztráty z předchozích | |
| období včetně ztráty za minulá období | |
+--------------------------------------------------+--------------------------+
5. Základní identifikace vedoucí osoby vydavatele elektronických peněz malého
rozsahu
+----------+-------------+----------+-----------+-------------+---------------+
| Jméno/ | Rodné | Místo | Státní | Adresa | Navrhovaná |
| jména a | číslo a)/ | narození | občanství | bydliště | funkce |
| příjmení | datum | (stát, | | (ulice, | |
| a rodné | narození c) | okres, | | číslo | |
| příjmení | | a obec) | | popisné, | |
| | | | | obec, | |
| | | | | část obce, | |
| | | | | PSČ a stát) | |
+----------+-------------+----------+-----------+-------------+---------------+
| | | | | | |
+----------+-------------+----------+-----------+-------------+---------------+
| | | | | | |
+----------+-------------+----------+-----------+-------------+---------------+
| | | | | | |
+----------+-------------+----------+-----------+-------------+---------------+
6. Další informace o žadateli/oznamovateli
+-----------------------------------------------------------------------------+
| Nastala u Vaší osoby skutečnost, která je překážkou provozování živnosti |
| podle zákona, který upravuje živnostenské podnikání? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
7. Číselný seznam všech příloh d); u jednotlivých příloh uveďte odkaz na
příslušné ustanovení vyhlášky o výkonu činnosti platebních institucí,
institucí elektronických peněz, poskytovatelů platebních služeb malého
rozsahu a vydavatelů elektronických peněz malého rozsahu.
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
V.
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti/oznámení, listinných dokumentech a
dokladech a v přílohách jsou pravdivé, aktuální a úplné.
VI.
IDENTIFIKACE DALŠÍCH OSOB
+--+
Tuto žádost/toto oznámení podává žadatel/oznamovatel | |
+--+
8. Identifikace osoby jednající za žadatele/oznamovatele
+--------------------------------+--------------------------------------------+
| Označení funkce | |
+--------------------------------+--------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+--------------------------------+---------------------+----------------------+
| Datum narození | | |
+--------------------------------+---------------------+----------------------+
| Adresa bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+--------------------------------+--------------------------------------------+
| Adresa pro doručování b), | |
| pokud je odlišná od adresy | |
| bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+--------------------------------+--------------------------------------------+
+--+
Tuto žádost/toto oznámení podává zástupce žadatele/oznamovatele | |
+--+
9. Identifikace osoby zastupující žadatele/oznamovatele
+--------------------------------+--------------------------------------------+
| Údaj o zástupci e) | |
+--------------------------------+--------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení/ | |
| obchodní firma, anebo název f) | |
+--------------------------------+---------------------+----------------------+
| Datum narození | | |
+--------------------------------+---------------------+----------------------+
| Identifikační číslo osoby a) | |
+--------------------------------+--------------------------------------------+
| Adresa bydliště/sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+--------------------------------+--------------------------------------------+
| Adresa pro doručování b), | |
| pokud je odlišná od adresy | |
| bydliště/sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+--------------------------------+--------------------------------------------+
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
| V | | Dne | | Podpis: |
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
------------------------------------------------------------------
a) Uveďte, pokud bylo přiděleno.
b) § 19 odst. 3 správního řádu.
c) Uveďte, pokud nebylo přiděleno rodné číslo.
d) Jednotlivé přílohy k žádosti musí být očíslovány. Čísla příloh uvedená v seznamu musí odpovídat očíslování příloh.
e) Například advokát, notář nebo obecný zmocněnec.
f) Právnická osoba uvede též osobu, prostřednictvím které jedná.
------------------------------------------------------------------