Příloha č. 6
Vzor tiskopisu
Oznámení záměru nabýt nebo zvýšit kvalifikovanou účast na instituci
elektronických peněz
Oznámení záměru ovládnout instituci elektronických peněz
I.
SPRÁVNÍ ORGÁN
1. Název a adresa správního orgánu
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Název správního orgánu | Česká národní banka |
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Sídlo | Na Příkopě 28, Praha 1, PSČ 115 03 |
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Podatelna | Senovážná 3, Praha 1, PSČ 115 03 |
+------------------------+----------------------------------------------------+
II.
PŘEDMĚT PODÁNÍ
2. Specifikace předmětu podání
+-----------------------------------------------------------------------------+
| +--+ |
| | | oznámení záměru nabýt nebo zvýšit kvalifikovanou účast na instituci |
| +--+ elektronických peněz |
| +--+ |
| | | oznámení záměru ovládnout instituci elektronických peněz |
| +--+ |
+-----------------------------------------------------------------------------+
III.
OZNAMOVATEL
3. Identifikace oznamovatele - fyzická osoba
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
| včetně rodného příjmení | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Rodné číslo a)/datum | |
| narození b) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Telefonní číslo | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa pro doručování c), | |
| pokud je odlišná od adresy | |
| bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ, | |
| stát) | |
+------------------------------+-------------------------+--------------------+
| Pokud to zákon nebo povaha | ANO | NE |
| věci nevylučuje, přejete si | +--+ | +--+ |
| zasílat korespondenci na | | | | | | |
| elektronickou adresu 3)? | +--+ | +--+ |
| +-------------------------+--------------------+
| | Pokud ano, uveďte elektronickou adresu |
| | (e-mail): |
+------------------------------+----------------------------------------------+
4. Identifikace oznamovatele - právnická osoba
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Obchodní firma, anebo název | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Identifikační číslo a) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Telefonní číslo | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+-------------------------+--------------------+
| Pokud to zákon nebo povaha | ANO | NE |
| věci nevylučuje, přejete si | +--+ | +--+ |
| zasílat korespondenci na | | | | | | |
| elektronickou adresu c)? | +--+ | +--+ |
| +-------------------------+--------------------+
| | Pokud ano, uveďte elektronickou adresu |
| | (e-mail): |
+------------------------------+----------------------------------------------+
IV.
DALŠÍ ÚDAJE SOUVISEJÍCÍ S PŘEDMĚTEM PODÁNÍ
A. Údaje o instituci elektronických peněz, na které má byt kvalifikovaná
účast nabyta nebo zvýšena, a o výši této účasti
5. Údaje o instituci elektronických peněz, na níž se nabývá kvalifikovaná
účast
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Obchodní firma | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Identifikační číslo osoby a) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
6. Informace o stávající, nabývané a konečné výši účasti
+-----------------------+---------------------------+-------------------------+
| Výše účasti k datu | Výše účasti, která má být | Očekávaná celková výše |
| podání žádosti | nabyta | kvalifikované účasti po |
| (v %) | (v %) | odsouhlasení |
| | | (v %) |
+-----------------------+---------------------------+-------------------------+
| Celkem | Celkem | Celkem |
| z toho | z toho | z toho |
| | | |
+-------------+---------+-------------+-------------+-------------+-----------+
| přímý podíl | nepřímý | přímý podíl | nepřímý | přímý podíl | nepřímý |
| | podíl | | podíl | | podíl |
| | | | | | |
| | | | | | |
+-------------+---------+-------------+-------------+-------------+-----------+
| | | | | | |
+-------------+---------+-------------+-------------+-------------+-----------+
| Pokud žadatel drží nepřímý podíl, identifikuje osobu, jejímž |
| prostřednictvím nepřímý podíl drží s uvedením těchto údajů: |
| obchodní firma, datum vzniku/identifikační číslo osoby, adresa sídla ve |
| tvaru ulice, číslo popisné, obec, část obce, PSČ a stát |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
B. Informace o nabývaných podílech
7. Identifikace osoby, od které je účast nabývána
+--------+--------------+----------------+----------------+----------+--------+---------------+
| | Jméno/jména | Rodné číslo a) | Adresa | Celková | Způsob | Předpokládané |
| | a příjmení/ | /Datum | bydliště/Sídla | výše | nabytí | datum nabytí |
| Pořadí | Obchodní | narození b)/ | (ulice, číslo | účasti, | účasti | účasti |
| | firma, anebo | Identifikační | popisné, obec, | která je | | |
| | název | číslo osoby a) | část obce, PSČ | nabývána | | |
| | | | a stát) | | | |
+--------+--------------+----------------+----------------+----------+--------+---------------+
| 1. | | | | | | |
+--------+--------------+----------------+----------------+----------+--------+---------------+
| 2. | | | | | | |
+--------+--------------+----------------+----------------+----------+--------+---------------+
| 3. | | | | | | |
+--------+--------------+----------------+----------------+----------+--------+---------------+
C. Personální propojení osob s kvalifikovanou účastí na instituci
elektronických peněz v jiných právnických osobách
8. Personální propojení osoby s kvalifikovanou účastí s jinými právnickými
osobami;
Fyzická osoba s kvalifikovanou účastí uvede přehled současného
a minulého členství ve statutárních a dozorčích orgánech jiných právnických
osob za období posledních 10 let. Právnická osoba s kvalifikovanou
účastí uvede tento přehled za své členy statutárního orgánu.
orgánu.
a) Fyzická osoba s kvalifikovanou účastí
+----------------+------------------------+-----------------------------------+
| Jméno/jména | Identifikace právnické | Uvedení funkce osoby uvedené ve |
| a příjmení | osoby, s níž je osoba | sl. 1 ve statutárním nebo |
| a rodné | uvedená ve sl. 1 | dozorčím orgánu právnické osoby |
| příjmení | personálně propojena | uvedené ve sl. 2 a uvedení období |
| fyzické | (obchodní firma/název, | výkonu této funkce |
| osoby s | identifikační číslo | |
| kvalifikovanou | osoby, adresa sídla ve | |
| účastí | tvaru ulice, číslo | |
| | popisné, obec, část | |
| | obce, PSČ a stát) | |
+----------------+------------------------+-----------------------------------+
| 1 | 2 | 3 |
+----------------+------------------------+-----------------------------------+
| | | |
+----------------+------------------------+-----------------------------------+
| | | |
+----------------+------------------------+-----------------------------------+
b) Právnická osoba s kvalifikovanou účastí
+----------------+----------------+------------------------+------------------+
| Obchodní | Jméno/jména | Identifikace právnické | Uvedení funkce |
| firma/ | a příjmení | osoby, s níž, je osoba | osoby uvedené |
| název | fyzické | uvedená ve sl. 2 | ve sl. 2 ve |
| právnické | osoby, která | personálně propojena | statutárním nebo |
| osoby s | je statutárním | (obchodní firma/název, | dozorčím orgánu |
| kvalifikovanou | orgánem, anebo | identifikační číslo | právnické osoby |
| účastí | jeho členem, | osoby, adresa sídla ve | uvedené ve sl. 3 |
| | právnické | tvaru ulice, číslo | a uvedení období |
| | osoby uvedené | popisné, obec, část | výkonu této |
| | ve sl. 1 | obce, PSČ a stát) | funkce |
+----------------+----------------+------------------------+------------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 |
+----------------+----------------+------------------------+------------------+
| | | | |
+----------------+----------------+------------------------+------------------+
| | | | |
+----------------+----------------+------------------------+------------------+
D. Seznam listin
9. Číslovaný seznam všech příloh d); u jednotlivých příloh uveďte odkaz na
příslušné ustanovení vyhlášky o výkonu činnosti platebních institucí,
institucí elektronických peněz, poskytovatelů platebních služeb malého
rozsahu a vydavatelů elektronických peněz malého rozsahu.
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
V.
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že údaje uvedené v oznámení, listinných dokumentech a dokladech a
v přílohách jsou pravdivé, aktuální a úplné.
VI.
IDENTIFIKACE DALŠÍCH OSOB
+--+
Toto oznámení podává oznamovatel | |
+--+
10. Identifikace osoby jednající za oznamovatele
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Označení funkce | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+------------------------------+----------------------+-----------------------+
| Datum narození | | |
+------------------------------+----------------------+-----------------------+
| Adresa bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa pro doručování c), | |
| pokud je odlišná od | |
| adresy bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
+--+
Toto oznámení podává zástupce oznamovatele | |
+--+
11. Identifikace osoby zastupující oznamovatele
+--------------------------------+--------------------------------------------+
| Údaj o zástupci e) | |
+--------------------------------+--------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení/ | |
| obchodní firma, anebo název f) | |
+--------------------------------+---------------------+----------------------+
| Datum narození | | |
+--------------------------------+---------------------+----------------------+
| Identifikační číslo osoby a) | |
+--------------------------------+--------------------------------------------+
| Adresa bydliště/sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+--------------------------------+--------------------------------------------+
| Adresa pro doručování c), | |
| pokud je odlišná od adresy | |
| bydliště/sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+--------------------------------+--------------------------------------------+
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
| V | | Dne | | Podpis: |
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
------------------------------------------------------------------
a) Uveďte, pokud bylo přiděleno.
b) Uveďte, pokud nebylo přiděleno rodné číslo.
c) § 19 odst. 3 správního řádu.
Je-li adresa pro doručování odlišná od adresy trvalého pobytu nebo jiného pobytu žadatele a má-li být použita při písemném styku s ČNB, vyplňte i tuto část tiskopisu.
d) Jednotlivé přílohy k žádosti musí být očíslovány. Čísla příloh uvedená v seznamu musí odpovídat očíslování příloh.
e) Například advokát, notář, obecný zmocněnec.
f) Právnická osoba uvede též osobu, prostřednictvím které jedná.
------------------------------------------------------------------