Příloha č. 5
Vzor tiskopisu
Žádost o povolení k činnosti instituce elektronických peněz
Oznámení změny údajů uvedených v žádosti o povolení k činnosti instituce
elektronických peněz
I.
SPRÁVNÍ ORGÁN
1. Název a adresa správního orgánu
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Název správního orgánu | Česká národní banka |
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Sídlo | Na Příkopě 28, Praha 1, PSČ 115 03 |
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Podatelna | Senovážná 3, Praha 1, PSČ 115 03 |
+------------------------+----------------------------------------------------+
II.
PŘEDMĚT PODÁNÍ
2. Specifikace předmětu podání
+-----------------------------------------------------------------------------+
| +--+ |
| | | žádost o povolení k činnosti instituce elektronických peněz |
| +--+ |
| +--+ |
| | | oznámení změny údajů uvedených v žádosti o povolení k činnosti |
| +--+ instituce elektronických peněz |
+-----------------------------------------------------------------------------+
III.
ŽADATEL a)/OZNAMOVATEL
3. Identifikace žadatele
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Obchodní firma | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Identifikační číslo osoby b) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Telefonní číslo | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+-------------------------+--------------------+
| Pokud to zákon nebo povaha | ANO | NE |
| věci nevylučuje, přejete si | +--+ | +--+ |
| zasílat korespondenci na | | | | | | |
| elektronickou adresu c)? | +--+ | +--+ |
| +-------------------------+--------------------+
| | Pokud ano, uveďte elektronickou adresu |
| | (e-mail) |
+------------------------------+----------------------------------------------+
IV.
DALŠÍ ÚDAJE SOUVISEJÍCÍ S PŘEDMĚTEM PODÁNÍ
A. Kapitál a další finanční zdroje
4a. Údaje o počátečním kapitálu instituce elektronických peněz (v tis. Kč)
+-------------------------------------------+---------------------------------+
| Výše počátečního kapitálu celkem | |
| | |
| | |
| z toho | |
+-------------------------------------------+---------------------------------+
| splacený základní kapitál | |
+-------------------------------------------+---------------------------------+
| povinné rezervní fondy | |
+-------------------------------------------+---------------------------------+
| ostatní fondy vytvořené z rozdělení | |
| zisku, které lze použít výhradně k úhradě | |
| ztráty uvedené v účetní závěrce | |
+-------------------------------------------+---------------------------------+
| rozdíl nerozděleného zisku z předchozích | |
| období uvedený v účetní závěrce ověřené | |
| auditorem a schválení příslušným orgánem | |
| platební instituce, o jehož rozdělení | |
| příslušný orgán nerozhodl, a neuhrazené | |
| ztráty z předchozích období včetně ztráty | |
| za minulá období | |
+-------------------------------------------+---------------------------------+
4b. Další finanční zdroje
+---------------------------------------+-------------------------------------+
| +--+ | +--+ |
| | | ANO | | | NE |
| +--+ | +--+ |
+---------------------------------------+-------------------------------------+
| V případě kladné odpovědi konkretizujte tyto zdroje. |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
4c. Zvolený přístup pro výpočet kapitálového požadavku
+-----------------------------------------------------------------------------+
| +--+ |
| | | přístup na základě režijních nákladů (přístup A) |
| +--+ |
| +--+ |
| | | přístup na základě objemu plateb (přístup B) |
| +--+ |
| +--+ |
| | | přístup základního ukazatele (přístup C) |
| +--+ |
+-----------------------------------------------------------------------------+
B. Popis činností instituce elektronických peněz
5a. Výčet činností podle § 46 odst. 2 zákona o platebním styku
+--------------------------------------------+--------+-----------------------+
| | ZÁPIS/ | Předpokládaný termín |
| | VÝMAZ | zahájení, anebo |
| Název činnosti | | ukončení činnosti |
| | | (tzn. při udělení, |
| | | anebo změně rozsahu |
| | | povolení) |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
| a) Vydávání elektronických peněz. | +--+ | | |
| | | | | | |
| | +--+ | | |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
| b) Poskytování platebních služeb, | +--+ | | |
| které se týkají elektronických | | | | | |
| peněz. | +--+ | | |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
| c) Poskytování platebních služeb, | +--+ | | |
| které se netýkají elektronických | | | | | |
| peněz, uvedených v povolení | +--+ | | |
| k činnosti instituce | | | |
| elektronických peněz. | | | |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
| d) Provádění činnosti související | +--+ | | |
| s činnostmi uvedenými | | | | | |
| v písmenech a) až c), včetně | +--+ | | |
| poskytování úvěrů. | | | |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
| e) Provozování platebního systému | +--+ | | |
| s výjimkou platebního systému | | | | | |
| s neodvolatelností vypořádání. | +--+ | | |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
5b. Výčet dalších činností (pokud hodlá instituce elektronických peněz
poskytovat platební služby - § 46 odst. 2)
5b1. Platební služby podle § 3 zákona o platebním styku
+--------------------------------------------+--------+-----------------------+
| | ZÁPIS/ | Předpokládaný termín |
| | VÝMAZ | zahájení, anebo |
| Název činnosti | | ukončení činnosti |
| | | (tzn. při udělení, |
| | | anebo změně rozsahu |
| | | povolení) |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
| a) Služba umožňující vložení | +--+ | | |
| hotovosti na platební účet | | | | | |
| vedený poskytovatelem. | +--+ | | |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
| b) Služba umožňující výběr | +--+ | | |
| hotovosti z platebního účtu | | | | | |
| vedeného poskytovatelem. | +--+ | | |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
| c) Provedení převodu peněžních | +--+ | | |
| prostředků, k němuž dává | | | | | |
| platební příkaz | +--+ | | |
| 1. plátce, | | | |
| 2. příjemce, nebo | | | |
| 3. plátce prostřednictvím | | | |
| příjemce, | | | |
| jestliže poskytovatel | | | |
| neposkytuje uživateli | | | |
| převáděné peněžní prostředky | | | |
| jako úvěr. | | | |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
| d) Provedení převodu peněžních | +--+ | | |
| prostředků z platebního účtu, | | | | | |
| k němuž dává platební příkaz | +--+ | | |
| 1. plátce, | | | |
| 2. příjemce, nebo | | | |
| 3. plátce prostřednictvím | | | |
| příjemce, | | | |
| jestliže poskytovatel poskytuje | | | |
| uživateli převáděné peněžní | | | |
| prostředky jako úvěr. | | | |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
| c) Vydávání a správa platebních | +--+ | | |
| prostředků a zařízení k | | | | | |
| přijímání platebních prostředků. | +--+ | | |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
| f) Provedení převodu peněžních | +--+ | | |
| prostředků, při němž plátce ani | | | | | |
| příjemce nevyužívají platební | +--+ | | |
| účet u poskytovatele plátce | | | |
| (poukazování peněz). | | | |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
| g) Provedení platební transakce | +--+ | | |
| poskytovatelem služeb | | | | | |
| elektronických komunikací, | +--+ | | |
| jestliže je souhlas plátce | | | |
| s provedením platební transakce | | | |
| dáván prostřednictvím | | | |
| elektronického komunikačního | | | |
| zařízení. | | | |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
5b2. § 46 odst. 2 písm. d) zákona o platebním styku
+-----------------------------------------------------------------------------+
| Název činnosti |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
C. Vedoucí osoba v instituci elektronických peněz
6. Základní identifikace vedoucí osoby v instituci elektronických peněz
+----------+-------------+----------+-----------+-------------+---------------+
| Jméno/ | Rodné | Místo | Státní | Adresa | Navrhovaná |
| jména a | číslo b)/ | narození | občanství | bydliště | funkce |
| příjmení | datum | (stát, | | (ulice, | |
| a rodné | narození d) | okres, | | číslo | |
| příjmení | | a obec) | | popisné, | |
| | | | | obec, | |
| | | | | část obce, | |
| | | | | PSČ a stát) | |
+----------+-------------+----------+-----------+-------------+---------------+
| | | | | | |
+----------+-------------+----------+-----------+-------------+---------------+
| | | | | | |
+----------+-------------+----------+-----------+-------------+---------------+
| | | | | | |
+----------+-------------+----------+-----------+-------------+---------------+
| | | | | | |
+----------+-------------+----------+-----------+-------------+---------------+
| | | | | | |
+----------+-------------+----------+-----------+-------------+---------------+
D. Personální propojení osob s kvalifikovanou účastí na
instituci elektronických peněz s jinými právnickými osobami
7. Personální propojení osoby s kvalifikovanou účastí s jinými právnickými
osobami;
Fyzická osoba s kvalifikovanou účastí uvede přehled současného a minulého
členství ve statutárních a dozorčích orgánech jiných právnických osob za
období posledních 10 let. Právnická osoba s kvalifikovanou účastí uvede
tento přehled za své členy statutárního orgánu.
a) Fyzická osoba s kvalifikovanou účastí
+----------------+------------------------+-----------------------------------+
| Jméno/jména | Identifikace právnické | Uvedení funkce osoby uvedené ve |
| a příjmení | osoby, s níž je osoba | sl. 1 ve statutárním nebo |
| a rodné | uvedená ve sl. 1 | dozorčím orgánu právnické osoby |
| příjmení | personálně propojena | uvedené ve sl. 2 a uvedení období |
| fyzické | (obchodní firma/název, | výkonu této funkce |
| osoby s | identifikační číslo | |
| kvalifikovanou | osoby, adresa sídla ve | |
| účastí | tvaru ulice, číslo | |
| | popisné, obec, část | |
| | obce, PSČ a stát) | |
+----------------+------------------------+-----------------------------------+
| 1 | 2 | 3 |
+----------------+------------------------+-----------------------------------+
| | | |
+----------------+------------------------+-----------------------------------+
| | | |
+----------------+------------------------+-----------------------------------+
b) Právnická osoba s kvalifikovanou účastí
+----------------+----------------+------------------------+------------------+
| Obchodní | Jméno/jména | Identifikace právnické | Uvedení funkce |
| firma/ | a příjmení | osoby, s níž, je osoba | osoby uvedené |
| název | fyzické | uvedená ve sl. 2 | ve sl. 2 ve |
| právnické | osoby, která | personálně propojena | statutárním nebo |
| osoby s | je statutárním | (obchodní firma/název, | dozorčím orgánu |
| kvalifikovanou | orgánem, anebo | identifikační číslo | právnické osoby |
| účastí | jeho členem, | osoby, adresa sídla ve | uvedené ve sl. 3 |
| | právnické | tvaru ulice, číslo | a uvedení období |
| | osoby uvedené | popisné, obec, část | výkonu této |
| | ve sl. 1 | obce, PSČ a stát) | funkce |
+----------------+----------------+------------------------+------------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 |
+----------------+----------------+------------------------+------------------+
| | | | |
+----------------+----------------+------------------------+------------------+
| | | | |
+----------------+----------------+------------------------+------------------+
E. Seznam listin
8. Číselný seznam všech příloh e); u jednotlivých příloh uveďte odkaz na
příslušné ustanovení vyhlášky o výkonu činnosti platebních institucí,
institucí elektronických peněz, poskytovatelů platebních služeb malého
rozsahu a vydavatelů elektronických peněz malého rozsahu.
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
V.
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti/oznámení, listinných dokumentech a
dokladech a v přílohách jsou pravdivé, aktuální a úplné.
VI.
IDENTIFIKACE DALŠÍCH OSOB
+--+
Tuto žádost/toto oznámení podává žadatel/oznamovatel | |
+--+
9. Identifikace osoby jednající jménem žadatele/oznamovatele
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Označení funkce | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Datum narození | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa pro doručování c), | |
| pokud je odlišná od adresy | |
| bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ, | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
+--+
Tuto žádost/toto oznámení podává zástupce žadatele/oznamovatele | |
+--+
10. Identifikace osoby zastupující žadatele/oznamovatele
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Údaj o zástupci f) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení/ | |
| obchodní firma, anebo | |
| název g) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Datum narození | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Identifikační číslo osoby b) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa bydliště/sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa pro doručování c), | |
| pokud je odlišná od adresy | |
| bydliště/sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ, | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
| V | | Dne | | Podpis: |
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
------------------------------------------------------------------
a) Osoba, které má být uděleno povolení.
b) Uveďte, pokud bylo přiděleno.
c) § 19 odst. 3 správního řádu.
Je-li adresa pro doručování odlišná od adresy trvalého pobytu nebo jiného pobytu žadatele a má-li být použita při písemném styku s ČNB, vyplňte i tuto část tiskopisu.
d) Uveďte, pokud nebylo přiděleno rodné číslo.
e) Jednotlivé přílohy k žádosti musí být očíslovány. Čísla příloh uvedená v seznamu musí odpovídat očíslování příloh.
f) Například advokát, notář, obecný zmocněnec.
g) Právnická osoba uvede též osobu, prostřednictvím které jedná.
------------------------------------------------------------------