Příloha č. 4
Vzor tiskopisu
Žádost o zápis do registru poskytovatelů platebních služeb malého rozsahu
Oznámení změny údajů uvedených v žádosti o zápis do registru poskytovatelů
platebních služeb malého rozsahu
I.
SPRÁVNÍ ORGÁN
1. Název správního orgánu
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Název správního orgánu | Česká národní banka |
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Sídlo | Na Příkopě 28, Praha 1, PSČ 115 03 |
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Podatelna | Senovážná 3, Praha 1, PSČ 115 03 |
+------------------------+----------------------------------------------------+
II.
PŘEDMĚT PODÁNÍ
2. Specifikace předmětu podání
+-----------------------------------------------------------------------------+
| +--+ |
| | | žádost o zápis do registru poskytovatelů platebních služeb malého |
| +--+ rozsahu |
| |
| +--+ |
| | | oznámení změny údajů uvedených v žádosti o zápis do registru |
| +--+ poskytovatelů platebních služeb malého rozsahu |
| |
| +--+ |
| | | žádost o rozšíření registrace |
| +--+ |
+-----------------------------------------------------------------------------+
III.
ŽADATEL/OZNAMOVATEL
3. Identifikace žadatele/oznamovatele - fyzická osoba
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Rodné příjmení | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Rodné číslo a) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Datum narození b) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Místo narození | |
| (stát, okres a obec) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Identifikační číslo osoby a) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Telefonní číslo | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Státní občanství | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa místa podnikání | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa pro doručování, pokud | |
| je odlišná od adresy místa | |
| podnikání | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+-------------------------+--------------------+
| Pokud to zákon nebo povaha | ANO | NE |
| věci nevylučuje, přejete | +--+ | +--+ |
| si zasílat korespondenci | | | | | | |
| na elektronickou adresu c)? | +--+ | +--+ |
| +-------------------------+--------------------+
| | Pokud ano, uveďte elektronickou adresu |
| | (e-mail): |
+------------------------------+----------------------------------------------+
4. Identifikace žadatele/oznamovatele - právnická osoba
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Obchodní firma, anebo název | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Identifikační číslo osoby a) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Telefonní číslo | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+-------------------------+--------------------+
| Pokud to zákon nebo povaha | ANO | NE |
| věci nevylučuje, přejete si | +--+ | +--+ |
| zasílat korespondenci na | | | | | | |
| elektronickou adresu c)? | +--+ | +--+ |
| +-------------------------+--------------------+
| | Pokud ano, uveďte elektronickou adresu |
| | (e-mail): |
+------------------------------+----------------------------------------------+
IV.
DALŠÍ ÚDAJE SOUVISEJÍCÍ S PŘEDMĚTEM PODÁNÍ
5. Popis činností poskytovatele platebních služeb malého rozsahu
5a. Výčet platebních služeb podle § 3 zákona o platebním styku
+--------------------------------------------+--------+-----------------------+
| | ZÁPIS/ | Předpokládaný termín |
| | VÝMAZ | zahájení, anebo |
| Název činnosti | | ukončení činnosti |
| | | (tzn. při zápisu do |
| | | registru, anebo změně |
| | | registrace) |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
| a) Služba umožňující vložení | +--+ | | |
| hotovosti na platební účet | | | | | |
| vedený poskytovatelem. | +--+ | | |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
| b) Služba umožňující výběr | +--+ | | |
| hotovosti z platebního účtu | | | | | |
| vedeného poskytovatelem | +--+ | | |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
| c) Provedení převodu peněžních | +--+ | | |
| prostředků z platebního účtu, | | | | | |
| k němuž dává platební příkaz | +--+ | | |
| 1. plátce | | | |
| 2. příjemce, nebo | | | |
| 3. plátce prostřednictvím | | | |
| příjemce, | | | |
| jestliže poskytovatel neposkytuje | | | |
| uživateli převáděné peněžní | | | |
| prostředky jako úvěr. | | | |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
| d) Provedení převodu peněžních | +--+ | | |
| prostředků z platebního účtu, | | | | | |
| k němuž dává platební příkaz | +--+ | | |
| 1. plátce | | | |
| 2. příjemce nebo | | | |
| 3. plátce prostřednictvím | | | |
| příjemce, | | | |
| jestliže poskytovatel poskytuje | | | |
| uživateli převáděné peněžní | | | |
| prostředky jako úvěr. | | | |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
| e) Vydávání a správa platebních | +--+ | | |
| prostředků a zařízení | | | | | |
| k přijímání platebních | +--+ | | |
| prostředků. | | | |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
| f) Provedení převodu peněžních | +--+ | | |
| prostředků, při němž plátce ani | | | | | |
| příjemce nevyužívají platební | +--+ | | |
| účet u poskytovatele plátce | | | |
| (poukazování peněz). | | | |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
| g) Provedení platební transakce | +--+ | | |
| poskytovatelem služeb | | | | | |
| elektronických komunikací, | +--+ | | |
| jestliže je souhlas plátce | | | |
| s provedením platební transakce | | | |
| dáván prostřednictvím | | | |
| elektronického komunikačního | | | |
| zařízení. | | | |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
5b. Výčet činností podle § 8 odst. 1 písm. b) a c) zákona o platebním styku
+-----------------------------------------------------------------------------+
| Název činnosti |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
5c. Poskytování spotřebitelského úvěru
+-----------------------------------------------------------------------------+
| Hodláte v souvislosti s výkonem činnosti podle § 8 odst. 1 písm. b) zákona |
| poskytovat spotřebitelský úvěr? |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| +--+ |
| | | ANO |
| +--+ |
| |
| +--+ |
| | | NE |
| +--+ |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| Pokud ANO, vyplňte tabulku 5d. |
+-----------------------------------------------------------------------------+
5d. Údaje o kapitálu (v tis. Kč)
+--------------------------------------------------+--------------------------+
| Výše počátečního kapitálu celkem | |
| | |
| | |
| z toho | |
+--------------------------------------------------+--------------------------+
| splacený základní kapitál | |
+--------------------------------------------------+--------------------------+
| splacené emisní ážio | |
+--------------------------------------------------+--------------------------+
| povinné rezervní fondy | |
+--------------------------------------------------+--------------------------+
| ostatní fondy vytvořené z rozdělení zisku, | |
| které lze použít výhradně k úhradě ztráty | |
| uvedené v účetní závěrce | |
+--------------------------------------------------+--------------------------+
| rozdíl nerozděleného zisku z předchozích období | |
| uvedený v účetní závěrce ověřené auditorem a | |
| schválené příslušným orgánem platební instituce, | |
| o jehož rozdělení příslušný orgán nerozhodl, | |
| a neuhrazené ztráty z předchozích období včetně | |
| ztráty za minulá období | |
+--------------------------------------------------+--------------------------+
6. Základní identifikace vedoucí osoby poskytovatele platebních služeb malého
rozsahu
+----------+-------------+----------+-----------+-------------+---------------+
| Jméno/ | Rodné | Místo | Státní | Adresa | Navrhovaná |
| jména a | číslo a)/ | narození | občanství | bydliště | funkce |
| příjmení | datum | (stát, | | (ulice, | |
| a rodné | narození b) | okres, | | číslo | |
| příjmení | | a obec) | | popisné, | |
| | | | | obec, | |
| | | | | část obce, | |
| | | | | PSČ a stát) | |
+----------+-------------+----------+-----------+-------------+---------------+
| | | | | | |
+----------+-------------+----------+-----------+-------------+---------------+
| | | | | | |
+----------+-------------+----------+-----------+-------------+---------------+
| | | | | | |
+----------+-------------+----------+-----------+-------------+---------------+
7. Další informace o žadateli/oznamovateli
a) fyzické osobě
+-----------------------------------------------------------------------------+
| 7.1 Je Vaše způsobilost k právním úkonům omezena? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 7.2 Byl(a) jste pravomocně odsouzen(a) pro trestný čin? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti a uvedené údaje |
| | | ANO | doložte příslušným rozhodnutím. |
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 7.3 Byl jste odsouzen pro trestný čin proti majetku, hospodářský trestný |
| čin nebo pro trestný čin spáchaný v souvislosti s financováním |
| terorismu? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 7.4 Nastala u Vaší osoby skutečnost, která je překážkou provozování |
| živnosti podle zákona, který upravuje živnostenské podnikání? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
b) právnické osobě
+-----------------------------------------------------------------------------+
| 7.5 Nastala u Vaší osoby skutečnost, která je překážkou provozování |
| živnosti podle zákona, který upravuje živnostenské podnikání? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte podrobnosti. |
| | | +---------------------------------------------------------------+
| +--+ ANO, | |
| nastala | |
| +--+ | |
| | | | |
| +--+ NE, | |
| nenastala | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
8. Informace související s předložením dokladu o bezúhonnosti vydaným cizím
státem předkládaným žadatelem/oznamovatelem, je-li fyzickou osobou
+-----------------------------------------------------------------------------+
| Zdržoval(a) jste se v posledních 3 letech nepřetržitě mimo území České |
| republiky po dobu delší než 6 měsíců? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte stát nebo státy, ve kterých jste se |
| | | ANO | v posledních 3 letech nepřetržitě zdržoval(a) po dobu delší |
| +--+ | než 6 měsíců, a k žádosti/oznámení přiložte originály |
| +--+ | dokladů o bezúhonnosti vydaných cizími státy. |
| | | NE | Seznam dotčených států: |
| +--+ +---------------------------------------------------------------+
| | |
| | |
| | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
9. Číselný seznam všech příloh d); u jednotlivých příloh uveďte odkaz na
příslušné ustanovení vyhlášky o výkonu činnosti platebních institucí,
institucí elektronických peněz, poskytovatelů platebních služeb malého
rozsahu a vydavatelů elektronických peněz malého rozsahu.
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
V.
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti/oznámení, listinných dokumentech a
dokladech a v přílohách jsou pravdivé, aktuální a úplné.
VI.
IDENTIFIKACE DALŠÍCH OSOB
+--+
Tuto žádost/toto oznámení podává žadatel/oznamovatel | |
+--+
10. Identifikace osoby jednající za žadatele/oznamovatele
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Označení funkce | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+------------------------------+------------------------+---------------------+
| Datum narození | | |
+------------------------------+------------------------+---------------------+
| Adresa bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa pro doručování c), | |
| pokud je odlišná od adresy | |
| bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
+--+
Tuto žádost/toto oznámení podává zástupce žadatele/oznamovatele | |
+--+
11. Identifikace osoby zastupující žadatele/oznamovatele
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Údaj o zástupci e) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení/ | |
| obchodní firma, anebo název | |
| f) | |
+------------------------------+------------------------+---------------------+
| Datum narození | | |
+------------------------------+------------------------+---------------------+
| Identifikační číslo osoby d) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa bydliště/sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa pro doručování c), | |
| pokud je odlišná od adresy | |
| bydliště/sídla, ve tvaru | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
| V | | Dne | | Podpis: |
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
------------------------------------------------------------------
a) Uveďte, pokud bylo přiděleno.
b) Uveďte, pokud nebylo přiděleno rodné číslo.
c) § 19 odst. 3 správního řádu.
d) Jednotlivé přílohy k žádosti musí být očíslovány. Čísla příloh uvedená v seznamu musí odpovídat očíslování příloh.
e) Například advokát, notář nebo obecný zmocněnec.
f) Právnická osoba uvede též osobu, prostřednictvím které jedná.
------------------------------------------------------------------