Příloha č. 3
Vzor
Dotazník
související s nabytím nebo zvýšením kvalifikované účasti
I.
1. Základní údaje o osobě s kvalifikovanou účastí
+-----------------------------------------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení/obchodní firma, anebo název |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
2. Označení právnické osoby, na níž je nabývaná nebo zvyšována kvalifikovanou
účast
+-----------------------------------------------------------------------------+
| +--+ |
| | | platební instituce |
| +--+ |
| +--+ |
| | | instituce elektronických peněz |
| +--+ |
+-----------------------------------------------------------------------------+
3. Dotazník
+-----------------------------------------------------------------------------+
| 3.1 Nabýváte podíly vlastním jménem a na vlastní účet? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud NE, uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 3.2 Vykonáváte nebo budete vykonávat hlasovací práva ve prospěch třetí |
| osoby? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte, ve prospěch jaké osoby. |
| | | ANO +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 3.3 Hodláte zmocnit jinou osobu na základě uzavřené smlouvy nebo ujednání |
| k výkonu hlasovacích práv? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte, ve prospěch jaké osoby. |
| | | ANO +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 3.4 Byla uzavřena smlouva s třetí osobou, na jejímž základě jste ovládanou |
| osobou? |
| Byla nebo bude uzavřena smlouva, na jejímž základě se máte stát |
| ovládanou osobou? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +---------------------------------------------------------------+
| +---+ | |
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 3.5 Jednáte ve shodě s jinou osobou, která vlastní podíly na osobě |
| označené v bodě 2, nebo na kterou byl převeden výkon hlasovacích práv, |
| nebo která má možnost uplatňovat významný vliv na řízení na osobě |
| označené v bodě 2? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte podrobnosti o této jiné osobě a o způsobu |
| | | ANO | jednání ve shodě. |
| +--+ +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 3.6 Máte peněžité i jiné závazky, jejichž výše přesahuje 5 % Vašeho |
| vlastního kapitálu/majetku, nebo mohou mít účinek v této výši? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte: smluvní protistranu, výši závazku, |
| | | ANO | den vzniku závazku, dobu trvání závazku, den splatnosti |
| +--+ | závazku včetně informace o prodlení s plněním takových |
| +--+ | závazků. |
| | | NE +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
4. Údaje o rozhodnutí v trestním, správním nebo obdobném řízení
+-----------------------------------------------------------------------------+
| 4.1 Byl(a) jste pravomocně odsouzen(a) pro trestný čin? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti a uvedené údaje doložte |
| | | ANO | příslušným rozhodnutím. |
| +--+ +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 4.2 Byla Vám v posledních 10 letech za přestupek nebo jiný správní delikt |
| pro porušení právní povinnosti v souvislosti s výkonem zaměstnání, |
| funkce či podnikatelské činnosti pravomocně uložena peněžitá sankce |
| převyšující 20 000 Kč nebo zákaz činnosti, či uloženo jiné opatření |
| k nápravě nebo povinnost k náhradě škody? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 4.3 Byl(a) jste statutárním orgánem nebo členem statutárního orgánu nebo |
| dozorčího orgánu právnické osoby nebo osobou oprávněnou jednat za |
| právnickou osobu na základě jiné skutečnosti nebo osobou ovládající |
| právnickou osobu v době, kdy této právnické osobě byla pravomocně |
| uložena sankce za správní delikt nebo uložena povinnost k náhradě |
| škody v souvislosti s působením na finančním trhu? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
5. Údaje o trestním, správním nebo obdobném řízení, které nejsou zahrnuty
v bodě 4
+-----------------------------------------------------------------------------+
| 5.1 Byl(a) jste v posledních 10 letech trestně stíhán(a)? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti a uvedené údaje doložte |
| | | ANO | obviněním, obžalobou. |
| +--+ +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 5.2 Bylo vůči Vám v posledních 10 letech vedeno přestupkové nebo obdobné |
| řízení pro porušení povinnosti v souvislosti s výkonem zaměstnání, |
| funkce či podnikatelské činnosti nebo v souvislosti se zákazem |
| činnosti, s výjimkou řízení pro přestupky nebo obdobného řízení, v němž |
| lze uložit peněžitou sankci, jejíž horní hranice nepřevyšuje |
| 20 000 Kč? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
6. Údaje o rozhodnutí a o zahájení občanského soudního řízení nebo rozhodčího
řízení
+-----------------------------------------------------------------------------+
| 6.1 Uveďte, zda bylo ve věci Vaší osoby v posledních 10 letech vydáno |
| rozhodnutí v občanském soudním řízení nebo v rozhodčím řízení, pokud se |
| týká Vašeho působení na finančním trhu, nebo které může ohrozit Vaši |
| finanční situaci, nebo takové řízení probíhá a dosud nebylo |
| pravomocně skončeno. |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 6.2 Bylo ve věci Vaší osoby v posledních 10 letech vydáno rozhodnutí o |
| úpadku, aniž by insolvenční řízení skončilo vydáním rozhodnutí o tom, |
| že dlužník není v úpadku? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
7. Další skutečnosti, které mohou ovlivnit důvěryhodnost
+-----------------------------------------------------------------------------+
| 7.1 Bylo ve věci právnické osoby, která byla Vámi ovládána, v posledních |
| 10 letech vydáno rozhodnutí o úpadku, ani by insolvenční řízení |
| skončilo vydáním rozhodnutí o tom, že dlužník není v úpadku? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte obchodní firmu/název této právnické osoby, |
| | | ANO | IČ a podrobnosti. |
| +--+ +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 7.2 Vykonával(a) jste činnost jako statutární orgán nebo člen statutárního |
| nebo dozorčího orgánu právnické osoby nebo jako osoba oprávněná jednat |
| za právnickou osobu na základě jiné skutečnosti po dobu až 3 let před |
| vydáním rozhodnutí o úpadku, aniž by insolvenční řízení skončilo |
| vydáním rozhodnutí o tom, že dlužník není v úpadku? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte obchodní firmu/název této právnické osoby, |
| | | ANO | IČ a podrobnosti. |
| +--+ +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 7.3 Bylo Vám pozastaveno či odňato povolení k výkonu podnikatelské |
| činnosti nebo jiné činnosti nebo odmítl soud nebo správní orgán udělit |
| souhlas s Vaší volbou, jmenováním nebo ustanovením do funkce, jestliže |
| tato volba, jmenování nebo ustanovení takový souhlas vyžadovalo? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
8. Informace o důvěryhodnosti osoby z hlediska působení v profesních komorách
+-----------------------------------------------------------------------------+
| 8.1 Byl(a) jste v posledních 10 letech vyloučen(a) z profesního sdružení, |
| komory nebo asociace, včetně zahraničních? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 8.2 Vykonával(a) jste v posledních 10 letech činnost jako statutární orgán, |
| člen statutárního orgánu nebo dozorčího orgánu právnické osoby nebo |
| jako osoba oprávněná jednat za právnickou osobu na základě jiné |
| skutečnosti v době, kdy tato právnická osoba byla vyloučena z |
| profesního sdružení, komory nebo asociace, včetně zahraničních? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
9. Informace související s předložením dokladu o bezúhonnosti vydaným cizím
státem
a) v případě fyzické osoby
+-----------------------------------------------------------------------------+
| Zdržoval(a) jste se v posledních 3 letech nepřetržitě mimo území České |
| republiky po dobu delší než 6 měsíců? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte stát nebo státy, ve kterých jste se |
| | | ANO | v posledních 3 letech nepřetržitě zdržoval(a) po dobu delší |
| +--+ | než 6 měsíců, a k žádosti/oznámení přiložte originály dokladů |
| +--+ | o bezúhonnosti vydaných cizími státy. |
| | | NE | Seznam dotčených států: |
| +--+ +---------------------------------------------------------------+
| | |
| | |
| | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
b) v případě právnické osoby
+-----------------------------------------------------------------------------+
| Máte nebo jste v posledních 3 letech měla organizační složku podniku mimo |
| území České republiky? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte dotčené státy a k žádosti/oznámení |
| | | ANO | přiložte originály dokladů o bezúhonnosti vydaných cizími |
| +--+ | státy. |
| +--+ | Seznam dotčených států: |
| | | NE +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | |
| | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
10. Uveďte informace o dalších skutečnostech, které mohou mít vliv na
důvěryhodnost Vaší osoby, popřípadě přiložte listiny.
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
II.
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti/oznámení týkající se mé osoby, přílohách
a v tomto dotazníku jsou pravdivé, aktuální a úplné.
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
| V | | Dne | | Podpis: |
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
------------------------------------------------------------------