Příloha č. 2
Vzor
Dotazník
k posouzení vedoucí osoby platební instituce,
instituce elektronických peněz a jiných osob
I.
IDENTIFIKACE OSOBY A DALŠÍ ÚDAJE
1. Identifikace osoby
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Rodné příjmení | |
+----------------+-------------+-------------------------+--------------------+
| Rodné číslo a) | Datum | | |
| | narození b) | | |
+----------------+-------------+-------------------------+--------------------+
| Místo narození | |
| (stát, okres a obec) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Státní občanství | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
2. Uvedení právnické nebo fyzické osoby, ve které osoba uvedená v bodě 1
vykonává nebo bude vykonávat funkci vedoucí osoby nebo v níž je statutárním
orgánem nebo jeho členem
+-----------------------------------------------------------------------------+
| +--+ |
| | | platební instituce |
| +--+ |
| +--+ |
| | | instituce elektronických peněz |
| +--+ |
| +--+ |
| | | jiná osoba c) |
| +--+ |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| V případě jiné osoby se uvede její obchodní firma nebo název. |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
A. Základní informace
3. Popis zařazení funkce v organizačním uspořádání osoby uvedené v bodě 2,
případný návrh změn organizační struktury, pokud k nim dojde, včetně
graficky znázorněného organizačního uspořádání - možno předložit tyto
informace jako přílohu
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
4. Popis pracovní náplně funkce, včetně její předpokládané působnosti a
pravomoci (povinnosti, odpovědnosti) d)
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
B. Dříve podané žádosti
5. Informace o dříve podané žádosti
+-----------------------------------------------------------------------------+
| Podal(a) jste (popř. jiná osoba) v minulosti orgánu dohledu v ČR žádost |
| o předchozí souhlas k výkonu funkce vedoucí osoby? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
C. Další osobní údaje a informace
6. Další osobní údaje a informace
+-----------------------------------------------------------------------------+
| 6.1 Je Vaše způsobilost k právním úkonům omezena? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 6.2 Nastala u Vaší osoby skutečnost, která je překážkou provozování |
| živnosti podle zákona, který upravuje živnostenské podnikání? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 6.3 Jaké funkce zastáváte souběžně s výkonem funkce vedoucí osoby? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud zastáváte souběžně další funkce, uveďte níže |
| | | Žádné | požadované údaje |
| +--+ | |
+-------------+----------+-------------------------+--------------------------+
| Název funkce | Obchodní firma | Identifikační číslo |
| | právnické osoby, v níž | osoby |
| | je funkce vykonávána | |
+------------------------+-------------------------+--------------------------+
| | | |
+------------------------+-------------------------+--------------------------+
| | | |
+------------------------+-------------------------+--------------------------+
D. Údaje o důvěryhodnosti osoby
7. Údaje o rozhodnutí v trestním, správním nebo obdobném řízení
+-----------------------------------------------------------------------------+
| 7.1 Byl(a) jste pravomocně odsouzen(a) pro trestný čin? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti a uvedené údaje |
| | | ANO | doložte příslušným rozhodnutím. |
| +--+ +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 7.2 Byla Vám v posledních 10 letech za přestupek nebo jiný správní delikt |
| pro porušení právní povinnosti v souvislosti s výkonem zaměstnání, |
| funkce či podnikatelské činnosti, pravomocně uložena peněžní sankce |
| převyšující 20 000 Kč nebo zákaz činnosti, či uloženo jiné opatření k |
| nápravě nebo povinnost k náhradě škody? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 7.3 Byl(a) jste statutárním orgánem nebo členem statutárního orgánu nebo |
| dozorčího orgánu právnické osoby nebo osobou oprávněnou jednat za |
| právnickou osobu na základě jiné skutečnosti nebo osobou ovládající |
| právnickou osobu v době, kdy této právnické osobě byla pravomocně |
| uložena sankce za správní delikt nebo uložena povinnost k náhradě |
| škody v souvislosti s působením na finančním trhu? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
8. Údaje o trestním, správním nebo obdobném řízení, které nejsou zahrnuty
v bodě 7
+-----------------------------------------------------------------------------+
| 8.1 Byl(a) jste v posledních 10 letech trestně stíhán(a)? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti a uvedené údaje doložte |
| | | ANO | obviněním, obžalobou. |
| +--+ +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 8.2 Bylo vůči Vám v posledních 10 letech vedeno přestupkové nebo obdobné |
| řízení pro porušení povinnosti v souvislosti s výkonem zaměstnání, |
| funkce či podnikatelské činnosti nebo v souvislosti se zákazem |
| činnosti, s výjimkou řízení pro přestupky nebo obdobného řízení, v |
| němž lze uložit peněžitou sankci, jejíž horní hranice nepřevyšuje |
| 20 000 Kč? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
9. Údaje o rozhodnutí a o zahájení občanského soudního řízení nebo
rozhodčího řízení
+-----------------------------------------------------------------------------+
| 9.1 Uveďte, zda bylo ve věci Vaší osoby v posledních 10 letech vydáno |
| rozhodnutí v občanském soudním řízení nebo v rozhodčím řízení, pokud se |
| týká Vašeho působení na finančním trhu, nebo které může ohrozit Vaši |
| finanční situaci, nebo takové řízení probíhá a dosud nebylo pravomocně |
| skončeno. |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 9.2 Bylo ve věci Vaší osoby v posledních 10 letech vydáno rozhodnutí |
| o úpadku, aniž by insolvenční řízení skončilo vydáním rozhodnutí |
| o tom, že dlužník není v úpadku? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
10. Další skutečnosti, které mohou ovlivnit důvěryhodnost
+-----------------------------------------------------------------------------+
| 10.1 Bylo ve věci právnické osoby, která byla Vámi ovládána, v posledních |
| 10 letech vydáno rozhodnutí o úpadku, aniž by insolvenční řízení |
| skončilo vydáním rozhodnutí o tom, že dlužník není v úpadku? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte obchodní firmu/název této právnické osoby, |
| | | ANO | identifikační číslo osoby a podrobnosti. |
| +--+ +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 10.2 Vykonával(a) jste činnost jako statutární orgán nebo člen statutárního |
| nebo dozorčího orgánu právnické osoby nebo jako osoba oprávněná jednat |
| za právnickou osobu na základě jiné skutečnosti po dobu až 3 let před |
| vydáním rozhodnutí o úpadku této osoby, aniž by insolvenční řízení |
| skončilo vydáním rozhodnutí o tom, že dlužník není v úpadku? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte obchodní firmu/název této právnické osoby, |
| | | ANO | identifikační číslo osoby a podrobnosti. |
| +--+ +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 10.3 Bylo Vám pozastaveno či odňato povolení k výkonu podnikatelské |
| činnosti nebo jiné činnosti nebo Vám odmítl soud nebo správní orgán |
| udělit souhlas s volbou, jmenováním nebo ustanovením do funkce, |
| jestliže tato volba, jmenování nebo ustanovení takový souhlas |
| vyžadovalo? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
11. Informace o důvěryhodnosti osoby z hlediska působení v profesních komorách
+-----------------------------------------------------------------------------+
| 11.1 Byl(a) jste v posledních 10 letech vyloučen(a) z profesního sdružení, |
| komory nebo asociace, včetně zahraničních? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| 11.2 Vykonával(a) jste v posledních 10 letech činnost jako statutární |
| orgán, člen statutárního orgánu nebo dozorčího orgánu právnické osoby |
| nebo jako osoba oprávněná jednat za právnickou osobu na základě jiné |
| skutečnosti v době, kdy tato právnická osoba byla vyloučena |
| z profesního sdružení, komory nebo asociace, včetně zahraničních? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
12. Informace související s předložením dokladu o bezúhonnosti vydaným
cizím státem
+-----------------------------------------------------------------------------+
| Zdržoval(a) jste se v posledních 3 letech nepřetržitě mimo území České |
| republiky po dobu delší než 6 měsíců? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte stát nebo státy, ve kterých jste se v |
| | | ANO | posledních 3 letech nepřetržitě zdržoval(a) po dobu delší |
| +--+ | než 6 měsíců, a k žádosti/oznámení přiložte originály |
| +--+ | dokladů o bezúhonnosti vydaných cizími státy. |
| | | NE | Seznam dotčených států: |
| +--+ +---------------------------------------------------------------+
| | |
| | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
13. Uveďte informace o dalších skutečnostech, které mohou mít vliv na
důvěryhodnost Vaší osoby, popřípadě přiložte listiny.
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
II.
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti/oznámení týkající se mé osoby a v této
příloze jsou pravdivé, aktuální a úplné.
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
| V | | Dne | | Podpis: |
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
------------------------------------------------------------------
a) Uveďte, pokud bylo přiděleno.
b) Uveďte, pokud nebylo přiděleno rodné číslo.
c) Například osoba s kvalifikovanou účastí na žadateli nebo oznamovateli.
d) Tento popis může být nahrazen vnitřním předpisem, který upravuje náplň funkce, kterou má posuzovaná osoba vykonávat, včetně působnosti a pravomoci vycházející z této funkce.
------------------------------------------------------------------