Příloha č. 1
Vzor tiskopisu
Žádost o povolení činnosti platební instituce
Oznámení změny údajů uvedených v žádosti o povolení k činnosti platební
instituce
I.
SPRÁVNÍ ORGÁN
1. Název a adresa správního orgánu
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Název správního orgánu | Česká národní banka |
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Sídlo | Na Příkopě 28, Praha 1, PSČ 115 03 |
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Podatelna | Senovážná 3, Praha 1, PSČ 115 03 |
+------------------------+----------------------------------------------------+
II.
PŘEDMĚT PODÁNÍ
2. Specifikace předmětu podání
+-----------------------------------------------------------------------------+
| +--+ |
| | | žádost o povolení k činnosti platební instituce |
| +--+ |
| +--+ |
| | | oznámení změny údajů uvedených v žádosti o povolení k činnosti |
| +--+ platební instituce |
+-----------------------------------------------------------------------------+
III.
ŽADATEL a)/OZNAMOVATEL
3. Identifikace žadatele/oznamovatele
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Obchodní firma, anebo název | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Identifikační číslo osoby b) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Telefonní číslo | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+-------------------------+--------------------+
| Pokud to zákon nebo povaha | ANO | NE |
| věci nevylučuje, přejete si | +--+ | +--+ |
| zasílat korespondenci na | | | | | | |
| elektronickou adresu c)? | +--+ | +--+ |
| +-------------------------+--------------------+
| | Pokud ano, uveďte elektronickou adresu |
| | (e-mail): |
+------------------------------+----------------------------------------------+
IV.
DALŠÍ ÚDAJE SOUVISEJÍCÍ S PŘEDMĚTEM PODÁNÍ
A. Kapitál a další finanční zdroje
4a. Údaje o počátečním kapitálu platební instituce (v tis. Kč)
+------------------------------------------+----------------------------------+
| Výše počátečního kapitálu celkem | |
| | |
| z toho | |
+------------------------------------------+----------------------------------+
| splacený základní kapitál | |
+------------------------------------------+----------------------------------+
| splacené emisní ážio | |
+------------------------------------------+----------------------------------+
| povinné rezervní fondy | |
+------------------------------------------+----------------------------------+
| ostatní fondy vytvořené z rozdělení | |
| zisku, které lze použít výhradně | |
| k úhradě ztráty uvedené v účetní závěrce | |
+------------------------------------------+----------------------------------+
| rozdíl nerozděleného zisku | |
| z předchozích období uvedený v účetní | |
| závěrce ověřené auditorem a schválené | |
| příslušným orgánem platební instituce, | |
| o jehož rozdělení příslušný orgán | |
| nerozhodl, a neuhrazené ztráty | |
| z předchozích období včetně ztráty za | |
| minulá období | |
+------------------------------------------+----------------------------------+
4b. Další finanční zdroje
+------------------------------------------+----------------------------------+
| +--+ | +--+ |
| | | ANO | | | NE |
| +--+ | +--+ |
+------------------------------------------+----------------------------------+
| V případě kladné odpovědi konkretizujte tyto zdroje. |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
4c. Zvolený přístup pro výpočet kapitálového požadavku
+-----------------------------------------------------------------------------+
| +--+ |
| | | přístup na základě režijních nákladů (přístup A) |
| +--+ |
| +--+ |
| | | přístup na základě objemu plateb (přístup B) |
| +--+ |
| +--+ |
| | | přístup základního ukazatele (přístup C) |
| +--+ |
+-----------------------------------------------------------------------------+
B. Popis činností žadatele
5a. Výčet platebních služeb podle § 3 zákona o platebním styku
+-------------------------------------+------------+--------------------------+
| | Zápis/ | Předpokládaný termín |
| | Výmaz | zahájení, anebo ukončení |
| Název činnosti | | činnosti |
| | | (tzn. při udělení, anebo |
| | | změně rozsahu povolení) |
+-------------------------------------+------------+--------------------------+
| a) Služba umožňující vložení | +--+ | |
| hotovosti na platební účet | | | | |
| vedený poskytovatelem. | +--+ | |
+-------------------------------------+------------+--------------------------+
| b) Služba umožňující výběr | +--+ | |
| hotovosti z platebního účtu | | | | |
| vedeného poskytovatelem | +--+ | |
+-------------------------------------+------------+--------------------------+
| c) Provedení převodu peněžních | +--+ | |
| prostředků, k němuž dává | | | | |
| platební příkaz | +--+ | |
| 1. plátce | | |
| 2. příjemce nebo | | |
| 3. plátce prostřednictvím | | |
| příjemce, | | |
| jestliže poskytovatel neposkytuje | | |
| uživateli převáděné peněžní | | |
| prostředky jako úvěr. | | |
+-------------------------------------+------------+--------------------------+
| d) Provedení převodu peněžních | +--+ | |
| prostředků z platebního účtu, | | | | |
| k němuž dává platební příkaz | +--+ | |
| 1. plátce | | |
| 2. příjemce nebo | | |
| 3. plátce prostřednictvím | | |
| příjemce, | | |
| jestliže poskytovatel poskytuje | | |
| uživateli převáděné peněžní | | |
| prostředky jako úvěr. | | |
+-------------------------------------+------------+--------------------------+
| e) Vydávání a správa platebních | +--+ | |
| prostředků a zařízení | | | | |
| k přijímání platebních | +--+ | |
| prostředků. | | |
+-------------------------------------+------------+--------------------------+
| f) Provedení převodu peněžních | +--+ | |
| prostředků, při němž plátce | | | | |
| ani příjemce nevyužívají | +--+ | |
| platební účet u poskytovatele | | |
| plátce (poukazování peněz). | | |
+-------------------------------------+------------+--------------------------+
| g) Provedení platební transakce | +--+ | |
| poskytovatelem služeb | | | | |
| elektronických komunikací, | +--+ | |
| jestliže je souhlas plátce | | |
| s provedením platební | | |
| transakce dáván prostřednictvím | | |
| elektronického komunikačního | | |
| zařízení. | | |
+-------------------------------------+------------+--------------------------+
5b. Výčet činností podle § 8 odst. 1 písm. b) a c) zákona o platebním styku
+-----------------------------------------------------------------------------+
| Název činnosti |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
C. Vedoucí osoba v platební instituci
6. Základní identifikace vedoucí osoby v platební instituci
+-------------+-------------+----------+-----------+-------------+------------+
| Jméno/jména | Rodné | Místo | Státní | Adresa | Navrhovaná |
| a příjmení | číslo b)/ | narození | občanství | bydliště | funkce |
| a rodné | Datum | (stát, | | (ulice, | |
| příjmení | narození d) | okres, | | číslo | |
| | | a obec) | | popisné, | |
| | | | | obec, část | |
| | | | | obce, PSČ | |
| | | | | a stát) | |
+-------------+-------------+----------+-----------+-------------+------------+
| | | | | | |
+-------------+-------------+----------+-----------+-------------+------------+
| | | | | | |
+-------------+-------------+----------+-----------+-------------+------------+
| | | | | | |
+-------------+-------------+----------+-----------+-------------+------------+
D. Personální propojení osob s kvalifikovanou účastí na platební instituci
v jiných právnických osobách
7. Personální propojení osoby s kvalifikovanou účastí s jinými právnickými
osobami;
Fyzická osoba s kvalifikovanou účastí uvede přehled současného a minulého
členství ve statutárních orgánech jiných právnických osob za období
posledních 10 let. Právnická osoba s kvalifikovanou účastí uvede tento
přehled za své členy statutárního orgánu.
a) Fyzická osoba s kvalifikovanou účastí
+----------------+------------------------+-----------------------------------+
| Jméno/jména | Identifikace právnické | Uvedení funkce osoby uvedené ve |
| a příjmení | osoby, s níž je osoba | sl. 1 ve statutárním nebo |
| a rodné | uvedená ve sl. 1 | dozorčím orgánu právnické osoby |
| příjmení | personálně propojena | uvedené ve sl. 2 a uvedení období |
| fyzické | (obchodní firma/název, | výkonu této funkce |
| osoby s | identifikační číslo | |
| kvalifikovanou | osoby, adresa sídla ve | |
| účastí | tvaru ulice, číslo | |
| | popisné, obec, část | |
| | obce, PSČ a stát) | |
+----------------+------------------------+-----------------------------------+
| 1 | 2 | 3 |
+----------------+------------------------+-----------------------------------+
| | | |
+----------------+------------------------+-----------------------------------+
| | | |
+----------------+------------------------+-----------------------------------+
b) Právnická osoba s kvalifikovanou účastí
+----------------+----------------+------------------------+------------------+
| Obchodní | Jméno/jména | Identifikace právnické | Uvedení funkce |
| firma/ | a příjmení | osoby, s níž, je osoba | osoby uvedené |
| název | fyzické | uvedená ve sl. 2 | ve sl. 2 ve |
| právnické | osoby, která | personálně propojena | statutárním nebo |
| osoby s | je statutárním | (obchodní firma/název, | dozorčím orgánu |
| kvalifikovanou | orgánem, anebo | identifikační číslo | právnické osoby |
| účastí | jeho členem, | osoby, adresa sídla ve | uvedené ve sl. 3 |
| | právnické | tvaru ulice, číslo | a uvedení období |
| | osoby uvedené | popisné, obec, část | výkonu této |
| | ve sl. 1 | obce, PSČ a stát) | funkce |
+----------------+----------------+------------------------+------------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 |
+----------------+----------------+------------------------+------------------+
| | | | |
+----------------+----------------+------------------------+------------------+
| | | | |
+----------------+----------------+------------------------+------------------+
E. Seznam příloh
8. Číselný seznam všech příloh e); u jednotlivých příloh uveďte odkaz na
příslušné ustanovení vyhlášky o výkonu činnosti platebních institucí,
institucí elektronických peněz, poskytovatelů platebních služeb malého
rozsahu a vydavatelů elektronických peněz malého rozsahu
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
V.
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti/oznámení, listinných dokumentech a
dokladech a v přílohách jsou pravdivé, aktuální a úplné.
VI.
IDENTIFIKACE DALŠÍCH OSOB
+--+
Tuto žádost/toto oznámení podává žadatel/oznamovatel | |
+--+
9. Identifikace osoby jednající jménem žadatele/oznamovatele
+---------------------------------+-------------------------------------------+
| Označení funkce | |
+---------------------------------+-------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+---------------------------------+----------------------+--------------------+
| Datum narození | | |
+---------------------------------+----------------------+--------------------+
| Adresa bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+---------------------------------+-------------------------------------------+
| Adresa pro doručování c), pokud | |
| je odlišná od adresy bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+---------------------------------+-------------------------------------------+
+--+
Tuto žádost/toto oznámení podává zástupce žadatele/oznamovatele | |
+--+
10. Identifikace osoby zastupující žadatele/oznamovatele
+---------------------------------+-------------------------------------------+
| Údaj o zástupci f) | |
+---------------------------------+-------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení/ | |
| obchodní firma, anebo název g) | |
+---------------------------------+----------------------+--------------------+
| Datum narození | | |
+---------------------------------+----------------------+--------------------+
| Identifikační číslo osoby | |
+---------------------------------+-------------------------------------------+
| Adresa bydliště/sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+---------------------------------+-------------------------------------------+
| Adresa pro doručování c), | |
| pokud je odlišná od adresy | |
| sídla/bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+---------------------------------+-------------------------------------------+
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
| V | | Dne: | | Podpis: |
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
------------------------------------------------------------------
a) Osoba, které má být uděleno povolení.
b) Uveďte, pokud bylo přiděleno.
c) § 19 odst. 3 správního řádu.
d) Uveďte, pokud nebylo přiděleno rodné číslo.
e) Jednotlivé přílohy k žádosti musí být očíslovány. Čísla příloh uvedená v seznamu musí odpovídat očíslování příloh.
f) Například advokát, notář nebo obecný zmocněnec.
g) Právnická osoba uvede též osobu, prostřednictvím které jedná.
------------------------------------------------------------------