Příloha č. 10
Vzor tiskopisu
Oznámení o výkonu činnosti v hostitelském členském státě
I.
SPRÁVNÍ ORGÁN
1. Název a adresa správního orgánu
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Název správního orgánu | Česká národní banka |
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Sídlo | Na Příkopě 28, Praha 1, PSČ 115 03 |
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Podatelna | Senovážná 3, Praha 1, PSČ 115 03 |
+------------------------+----------------------------------------------------+
II.
OZNAMOVATEL
2. Označení oznamovatele
+-----------------------------------------------------------------------------+
| +--+ |
| | | platební instituce |
| +--+ |
| +--+ |
| | | instituce elektronických peněz |
| +--+ |
+-----------------------------------------------------------------------------+
3. Identifikace oznamovatele
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Obchodní firma nebo název | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Identifikační číslo osoby a) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Telefonní číslo | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa sídla | |
| (ulice, číslo popisné, číslo | |
| orientační, obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| ID datové schránky | |
| | |
+------------------------------+-------------------------+--------------------+
| Pokud to zákon nebo povaha | ANO | NE |
| věci nevylučuje, přejete si | +--+ | +--+ |
| zasílat korespondenci na | | | | | | |
| elektronickou adresu b)? | +--+ | +--+ |
| +-------------------------+--------------------+
| | Pokud ano, uveďte elektronickou adresu |
| | (e-mail): |
+------------------------------+----------------------------------------------+
III.
PŘEDMĚT OZNÁMENÍ
4. Oznámení o
+-----------------------------------------------------------------------------+
| +--+ |
| | | výkonu činnosti v hostitelském členském státě prostřednictvím |
| +--+ pobočky - usazení |
| +--+ |
| | | výkonu činnosti v hostitelském členském státě - volné poskytování |
| +--+ služeb |
| +--+ |
| | | výkonu činnosti v hostitelském členském státě prostřednictvím |
| +--+ obchodního zástupce - usazení |
| +--+ |
| | | výkonu činnosti v hostitelském členském státě prostřednictvím |
| +--+ obchodního zástupce - volné poskytování služeb |
+-----------------------------------------------------------------------------+
5. Hostitelský členský stát
+---------------------------+-------------------------------------------------+
| Název členského státu | |
| | |
+---------------------------+-------------------------------------------------+
| Adresa pobočky/obchodního | |
| zástupce | |
| (je-li v době podání | |
| oznámení známa) | |
+---------------------------+-------------------------------------------------+
6. Činnosti, které mají být vykonávány na území hostitelského členského státu
a) Výčet platebních služeb podle § 3 zákona
+--------------------------------------------+--------+-----------------------+
| | Zápis/ | Předpokládaný termín |
| Název činnost | Výmaz | zahájení, anebo |
| | | ukončení činnosti |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
| a) Služba umožňující vložení | +--+ | | |
| hotovosti na platební účet | | | | | |
| vedený poskytovatelem. | +--+ | | |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
| b) Služba umožňující výběr | +--+ | | |
| hotovosti z platebního účtu | | | | | |
| vedeného poskytovatelem. | +--+ | | |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
| c) Provedení převodu peněžních | +--+ | | |
| prostředků, k němuž dává | | | | | |
| platební příkaz | +--+ | | |
| 1. plátce, | | | |
| 2. příjemce, nebo | | | |
| 3. plátce prostřednictvím | | | |
| příjemce, | | | |
| jestliže poskytovatel | | | |
| neposkytuje uživateli převáděné | | | |
| peněžní prostředky jako úvěr. | | | |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
| d) Provedení převodu peněžních | +--+ | | |
| prostředků z platebního účtu, | | | | | |
| k němuž dává platební příkaz | +--+ | | |
| 1. plátce, | | | |
| 2. příjemce, nebo | | | |
| 3. plátce prostřednictvím | | | |
| příjemce, | | | |
| jestliže poskytovatel poskytuje | | | |
| uživateli převáděné peněžní | | | |
| prostředky jako úvěr. | | | |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
| e) Vydávání a správa platebních | +--+ | | |
| prostředků a zařízení | | | | | |
| k přijímání platebních | +--+ | | |
| prostředků. | | | |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
| f) Provedení převodu peněžních | +--+ | | |
| prostředků, při němž plátce ani | | | | | |
| příjemce nevyužívají platební | +--+ | | |
| účet u poskytovatele plátce | | | |
| (poukazování peněz). | | | |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
| g) Provedení platební transakce | +--+ | | |
| poskytovatelem služeb | | | | | |
| elektronických komunikací, | +--+ | | |
| jestliže je souhlas plátce | | | |
| s provedením platební transakce | | | |
| dáván prostřednictvím | | | |
| elektronického komunikačního | | | |
| zařízení. | | | |
+-------------------------------------+------+--------+-----------------------+
b) Výčet činností podle § 8 odst. 1 písm. b) a c) zákona
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
c) Výčet činností podle § 46 odst. 2 zákona
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
7. Údaje o osobě vedoucího pobočky
+-------------+----------------+--------------+-----------+-------------------+
| Jméno/jména | Rodné | Místo | Státní | Adresa bydliště |
| a příjmení | číslo a)/Datum | narození | občanství | (ulice, číslo |
| a rodné | narození c) | (stát, okres | | popisné, číslo |
| příjmení | | a obec) | | orientační, obec, |
| | | | | část obce, PSČ |
| | | | | a stát) |
+-------------+----------------+--------------+-----------+-------------------+
| | | | | |
| | | | | |
+-------------+----------------+--------------+-----------+-------------------+
IV.
SEZNAM PŘÍLOH
8. Číselný seznam všech příloh d); u jednotlivých příloh uveďte odkaz na
příslušné ustanovení vyhlášky o výkonu činnosti platebních institucí,
institucí elektronických peněz, poskytovatelů platebních služeb malého
rozsahu a vydavatelů elektronických peněz malého rozsahu.
+-----------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------+
V.
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že údaje uvedené v oznámení a jeho přílohách jsou pravdivé,
aktuální a úplné.
VI.
IDENTIFIKACE OSOBY PODÁVAJÍCÍ OZNÁMENÍ
+--+
Toto oznámení podává oznamovatel | |
+--+
9. Identifikace osoby jednající jménem oznamovatele
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Označení funkce | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Datum narození | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, číslo | |
| orientační, obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa pro doručování b), | |
| pokud je odlišná od adresy | |
| bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, číslo | |
| orientační, obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
+--+
Toto oznámení podává zástupce oznamovatele | |
+--+
10. Identifikace osoby zastupující oznamovatele
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Údaj o zástupci e) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení/ | |
| obchodní firma nebo název f) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Datum narození | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Identifikační číslo osoby a) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa bydliště/sídla | |
| (ulice, číslo popisné, číslo | |
| orientační, obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa pro doručování b), | |
| pokud je odlišná od adresy | |
| bydliště/sídla | |
| (ulice, číslo popisné, číslo | |
| orientační, obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
| V | | Dne | | Podpis: |
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
------------------------------------------------------------------
a) Uveďte, pokud bylo přiděleno.
b) § 19 odst. 3 správního řádu.
Je-li adresa pro doručování odlišná od adresy trvalého pobytu nebo jiného pobytu žadatele a má-li být použita při písemném styku s ČNB, vyplňte i tuto část tiskopisu.
c) Uveďte, pokud nebylo přiděleno rodné číslo.
d) Jednotlivé přílohy k žádosti musí být očíslovány. Čísla příloh uvedená v seznamu musí odpovídat očíslování příloh.
e) Například advokát, notář, obecný zmocněnec.
f) Právnická osoba uvede též osobu, prostřednictvím které jedná.