Příloha č. 11
Vzor tiskopisu
Oznámení záměru snížit nebo pozbýt kvalifikovanou účast
Oznámení záměru přestat ovládat instituci elektronických peněz
I.
SPRÁVNÍ ORGÁN
1. Název a adresa správního orgánu
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Název správního orgánu | Česká národní banka |
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Sídlo | Na Příkopě 28, Praha 1, PSČ 115 03 |
+------------------------+----------------------------------------------------+
| Podatelna | Senovážná 3, Praha 1, PSČ 115 03 |
+------------------------+----------------------------------------------------+
II.
OZNAMOVATEL
2. Identifikace instituce elektronických peněz
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Obchodní firma, anebo název | |
| | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
III.
PŘEDMĚT OZNÁMENÍ
3. Oznámení o záměru
+-----------------------------------------------------------------------------+
| +--+ |
| | | pozbýt kvalifikovanou účast na instituci elektronických peněz |
| +--+ |
| +--+ |
| | | snížit kvalifikovanou účast na instituci elektronických peněz tak, že |
| +--+ klesne pod 50 %, 30 %, nebo 20 % |
| +--+ |
| | | přestat ovládat instituci elektronických peněz |
| +--+ |
+-----------------------------------------------------------------------------+
4. Informace o podílu
+---------------------+-------------------------+-----------------------------+
| Výše podílu ke | Výše pozbývaného/ | Výše podílu po pozbytí/ |
| dni oznámení | snižovaného podílu | snížení |
+--------+------------+--------+----------------+--------+--------------------+
| % | abs.částka | % | abs.částka | % | abs.částka |
+--------+------------+--------+----------------+--------+--------------------+
| | | | | | |
+--------+------------+--------+----------------+--------+--------------------+
5. Identifikace fyzické osoby nabývající podíl od oznamovatele
(prodávajícího)/stávající se osobou ovládající
+--------------------------------+--------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
| včetně rodného příjmení | |
+--------------------------------+--------------------------------------------+
| Rodné číslo a)/Datum | |
| narození b) | |
|--------------------------------+--------------------------------------------+
| Adresa bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+--------------------------------+--------------------------------------------+
| U podnikatele zapsaného do | |
| obchodního rejstříku: | |
| obchodní firma, popř. místo | |
| podnikání, | |
| identifikační číslo osoby | |
+--------------------------------+--------------------------------------------+
6. Identifikace právnické osoby nabývající podíl od oznamovatele
(prodávajícího)/stávající se osobou ovládající
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Obchodní firma, anebo název | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Identifikační číslo osoby a) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+-------------------------+--------------------+
IV.
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že údaje uvedené v oznámení jsou pravdivé, aktuální a úplné.
V.
IDENTIFIKACE DALŠÍCH OSOB
+--+
Toto oznámení podává oznamovatel | |
+--+
7. Identifikace osoby jednající jménem oznamovatele
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Označení funkce | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Datum narození | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa pro doručování c), | |
| pokud je odlišná od adresy | |
| bydliště | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
+--+
Toto oznámení podává zástupce oznamovatele | |
+--+
8. Identifikace osoby zastupující oznamovatele
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Údaj o zástupci d) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení/ | |
| obchodní firma, anebo | |
| název e) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Datum narození | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Identifikační číslo osoby a) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa bydliště/sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Adresa pro doručování c), | |
| pokud je odlišná od adresy | |
| bydliště/sídla | |
| (ulice, číslo popisné, | |
| obec, část obce | |
| PSČ | |
| stát) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
| V | | Dne | | Podpis: |
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
------------------------------------------------------------------
a) Uveďte, pokud bylo přiděleno.
b) Uveďte, pokud nebylo přiděleno rodné číslo.
c) § 19 odst. 3 správního řádu.
Je-li adresa pro doručování odlišná od adresy trvalého pobytu nebo jiného pobytu žadatele a má-li být použita při písemném styku s ČNB, vyplňte i tuto část tiskopisu.
d) Například advokát, notář, obecný zmocněnec.
e) Právnická osoba uvede též osobu, prostřednictvím které jedná.
------------------------------------------------------------------