Příloha č. 12
Vzor
Dotazník
k posouzení vedoucí osoby poskytovatele platebních služeb
malého rozsahu a vydavatele elektronických peněz malého rozsahu
I.
IDENTIFIKACE OSOBY A DALŠÍ ÚDAJE K POSOUZENÍ BEZÚHONNOSTI
1. Identifikace osoby
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Jméno/jména a příjmení | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Rodné příjmení | |
+----------------+-------------+-------------------------+--------------------+
| Rodné číslo a) | Datum | | |
| | narození b) | | |
+----------------+-------------+-------------------------+--------------------+
| Místo narození | |
| (stát, okres a obec) | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
| Státní občanství | |
+------------------------------+----------------------------------------------+
2. Uvedení právnické nebo fyzické osoby, ve které osoba uvedená
v bodě 1 vykonává nebo bude vykonávat funkci vedoucí osoby
+-----------------------------------------------------------------------------+
| +--+ |
| | | poskytovatel platebních služeb malého rozsahu |
| +--+ |
| +--+ |
| | | vydavatel elektronických peněz malého rozsahu |
| +--+ |
+-----------------------------------------------------------------------------+
Další osobní údaje a informace
+-----------------------------------------------------------------------------+
| 3. Je Vaše způsobilost k právním úkonům omezena? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte podrobnosti. |
| | | ANO +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------------+
| 4. Byl(a) jste pravomocně odsouzen(a) pro trestný čin proti majetku, |
| hospodářský trestný čin, nebo pro trestný čin spáchaný v souvislosti |
| s financováním terorismu? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti a uvedené údaje doložte |
| | | ANO | příslušným rozhodnutím. |
| +--+ +---------------------------------------------------------------+
| +--+ | |
| | | NE | |
| +--+ | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------------+
| 5. Zdržoval(a) jste se v posledních 3 letech nepřetržitě mimo území České |
| republiky po dobu delší než 6 měsíců? |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
| +--+ | Pokud ANO, uveďte stát nebo státy, ve kterých jste se |
| | | ANO | v posledních 3 letech nepřetržitě zdržoval(a) po dobu |
| +--+ | delší než 6 měsíců, a k žádosti/oznámení přiložte |
| +--+ | originály dokladů o bezúhonnosti vydaných cizími státy. |
| | | NE | Seznam dotčených států: |
| +--+ | |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
+-------------+---------------------------------------------------------------+
II.
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti/oznámení týkající se mé osoby a v této
příloze jsou pravdivé, aktuální a úplné.
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
| V | | Dne | | Podpis: |
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
------------------------------------------------------------------
a) Uveďte, pokud bylo přiděleno.
b) Uveďte, pokud nebylo přiděleno rodné číslo.
******************************************************************