Část B
Seznam obchodních zástupců
Obchodní zástupce - fyzická osoba
+-------------+----------+-----------------------+----------------------------+
| Jméno/jména | Příjmení | Rodné číslo a)/Datum | Adresa bydliště, popř. |
| | | narození c) | kontaktní adresa |
| | | | (ulice, číslo popisné, |
| | | | číslo orientační, obec, |
| | | | část obce, PSČ a stát) |
+-------------+----------+-----------------------+----------------------------+
| | | | |
+-------------+----------+-----------------------+----------------------------+
| | | | |
+-------------+----------+-----------------------+----------------------------+
| | | | |
+-------------+----------+-----------------------+----------------------------+
| | | | |
+-------------+----------+-----------------------+----------------------------+
| | | | |
+-------------+----------+-----------------------+----------------------------+
| | | | |
+-------------+----------+-----------------------+----------------------------+
Obchodní zástupce - právnická osoba
+----------+------------------------------------------------------------------+
| Obchodní | Identifikace osoby, která je statutárním orgánem, anebo členem |
| firma | statutárního orgánu právnické osoby |
| nebo +-------------+----------+-------------+---------------------------+
| název, | Jméno/jména | Příjmení | Rodné číslo | Adresa bydliště, popř. |
| Adresa | | | a)/Datum | kontaktní adresa |
| sídla | | | narození c) | (ulice, číslo popisné, |
| | | | | číslo orientační, obec, |
| | | | | část obce, PSČ a stát) |
+----------+-------------+----------+-------------+---------------------------+
| | | | | |
+----------+-------------+----------+-------------+---------------------------+
| | | | | |
+----------+-------------+----------+-------------+---------------------------+
| | | | | |
+----------+-------------+----------+-------------+---------------------------+
| | | | | |
+----------+-------------+----------+-------------+---------------------------+
| | | | | |
+----------+-------------+----------+-------------+---------------------------+
| | | | | |
+----------+-------------+----------+-------------+---------------------------+
Prohlašuji jménem oznamovatele, že oznamovatel ověřil u výše uvedených osob
a) vhodnost jejich řídicího a kontrolního systému z hlediska dodržování
povinností souvisejících s opatřeními proti legalizaci výnosů z trestné
činnosti a financování terorismu a
b) v souladu s vnitřními kritérii oznamovatele jejich důvěryhodnost, odbornou
způsobilost a dostatečnou zkušenost.
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
| V | | Dne | | Podpis: |
+------------------+ +----------------------+ +-----------------------+
------------------------------------------------------------------
a) Uveďte, pokud bylo přiděleno.
c) Uveďte, pokud nebylo přiděleno rodné číslo.