Příloha č. 38
+------------------------------------+---------------------------+--------------------------------+---------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+---------------------------+--------------------------------+---------------------------+
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2
Příloha č. II DETAIL SPOTŘEBOVANÉHO MNOŽSTVÍ PRO VLASTNÍ ÚČELY
+----------------------+
Registrace číslo: | |
+----------------------+
+------------------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+ +-----------+
| Identifikační číslo (IČ): | | | | | | | | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+------------------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+ +-----------+
+-------+-----------------------------------+----------+-----------------------+-----------------------+----------------------+
| Číslo | Název pomocné látky podle přílohy | Měrná | Účel vlastní spotřeby | Množství spotřebované | Celkové množství pro |
| řádku | nařízení Rady (ES) č. 111/2005 | jednotka | (uveďte podrobnosti) | pomocné látky | tutéž pomocnou látku |
| | | | | | ↑ *) |
| +-----------------------------------+----------+-----------------------+-----------------------+----------------------+
| | a | b | c | 1 | 2 |
+-------+-----------------------------------+----------+-----------------------+-----------------------+----------------------+
| | | | | | |
+-------+-----------------------------------+----------+-----------------------+-----------------------+----------------------+
| | | | | | |
+-------+-----------------------------------+----------+-----------------------+-----------------------+----------------------+
| | | | | | |
+-------+-----------------------------------+----------+-----------------------+-----------------------+----------------------+
| | | | | | |
+-------+-----------------------------------+----------+-----------------------+-----------------------+----------------------+
| | | | | | |
+-------+-----------------------------------+----------+-----------------------+-----------------------+----------------------+
Strana č. ..... hlášení
+------------------------------------+---------------------------+--------------------------------+---------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+---------------------------+--------------------------------+---------------------------+
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o dovozu pomocných látek
+-------+-----------------------------------+----------+-----------------------+-----------------------+----------------------+
| Číslo | Název pomocné látky podle přílohy | Měrná | Účel vlastní spotřeby | Množství spotřebované | Celkové množství pro |
| řádku | nařízení Rady (ES) č. 111/2005 | jednotka | (uveďte podrobnosti) | pomocné látky | tutéž pomocnou látku |
| | | | | | ↑ *) |
| +-----------------------------------+----------+-----------------------+-----------------------+----------------------+
| | a | b | c | 1 | 2 |
+-------+-----------------------------------+----------+-----------------------+-----------------------+----------------------+
| | | | | | |
+-------+-----------------------------------+----------+-----------------------+-----------------------+----------------------+
| | | | | | |
+-------+-----------------------------------+----------+-----------------------+-----------------------+----------------------+
| | | | | | |
+-------+-----------------------------------+----------+-----------------------+-----------------------+----------------------+
| | | | | | |
+-------+-----------------------------------+----------+-----------------------+-----------------------+----------------------+
| | | | | | |
+-------+-----------------------------------+----------+-----------------------+-----------------------+----------------------+
Strana č. ..... hlášení
+------------------------------------+---------------------------+--------------------------------+---------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+---------------------------+--------------------------------+---------------------------+
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o dovozu pomocných látek
+-------+-----------------------------------+----------+-----------------------+-----------------------+----------------------+
| Číslo | Název pomocné látky podle přílohy | Měrná | Účel vlastní spotřeby | Množství spotřebované | Celkové množství pro |
| řádku | nařízení Rady (ES) č. 111/2005 | jednotka | (uveďte podrobnosti) | pomocné látky | tutéž pomocnou látku |
| | | | | | ↑ *) |
| +-----------------------------------+----------+-----------------------+-----------------------+----------------------+
| | a | b | c | 1 | 2 |
+-------+-----------------------------------+----------+-----------------------+-----------------------+----------------------+
| | | | | | |
+-------+-----------------------------------+----------+-----------------------+-----------------------+----------------------+
| | | | | | |
+-------+-----------------------------------+----------+-----------------------+-----------------------+----------------------+
| | | | | | |
+-------+-----------------------------------+----------+-----------------------+-----------------------+----------------------+
| | | | | | |
+-------+-----------------------------------+----------+-----------------------+-----------------------+----------------------+
+----------------------------------------------+-------------------+------------------------------------+---------------------+
| Jméno a příjmení fyzických osob oprávněných | Podpis: | Za správnost odpovídá: | Podpis: |
| jednat za předkladatele ročního hlášení | | (jméno a příjmení odpovědné osoby) | |
| (např. dle obchodního rejstříku): | | | |
+----------------------------------------------+-------------------+------------------------------------+---------------------+
| 1. | | | |
+----------------------------------------------+-------------------+------------------------------------+---------------------+
| 2. | | | |
+----------------------------------------------+-------------------+------------------------------------+---------------------+
Razítko:
+--------------------------------------------------+-----------------------+
| Počet listů této přílohy ročního hlášení celkem: | |
+--------------------------------------------------+-----------------------+
Datum odeslání ročního hlášení: .................
----------------------------------------------------------------------
↑ *) tento znak v záhlaví sloupce ukazuje na vazbu se sloupcem v detailu
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ..... hlášení
------------------------------------------------------------------