Příloha č. 37
+------------------------------------+----------------------------+--------------------------------+-----------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+----------------------------+--------------------------------+-----------------------------+
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2
Příloha č. I DETAIL CELKOVÉHO DOVEZENÉHO MNOŽSTVÍ
+----------------------+
Registrace číslo: | |
+----------------------+
+------------------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+ +-----------+
| Identifikační číslo (IČ): | | | | | | | | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+------------------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+ +-----------+
+-------+-----------------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
| Číslo | Název pomocné látky podle přílohy | Měrná | Země, ze které byla | Množství dovezené | Celkové množství pro tutéž |
| řádku | nařízení Rady (ES) č. 111/2005 | jednotka | pomocná látka dovezena | pomocné látky | pomocnou látku |
| | | | | | ↑ *) |
| +-----------------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
| | a | b | c | 1 | 2 |
+-------+-----------------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
| | | | | | |
+-------+-----------------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
| | | | | | |
+-------+-----------------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
| | | | | | |
+-------+-----------------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
| | | | | | |
+-------+-----------------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
| | | | | | |
+-------+-----------------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
Strana č. 1 hlášení
+------------------------------------+------------------------------+--------------------------------+---------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+------------------------------+--------------------------------+---------------------------+
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o dovozu pomocných látek
+-------+-----------------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
| Číslo | Název pomocné látky podle přílohy | Měrná | Země, ze které byla | Množství dovezené | Celkové množství pro tutéž |
| řádku | nařízení Rady (ES) č. 111/2005 | jednotka | pomocná látka dovezena | pomocné látky | pomocnou látku |
| | | | | | ↑ *) |
| +-----------------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
| | a | b | c | 1 | 2 |
+-------+-----------------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
| | | | | | |
+-------+-----------------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
| | | | | | |
+-------+-----------------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
| | | | | | |
+-------+-----------------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
| | | | | | |
+-------+-----------------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
| | | | | | |
+-------+-----------------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
Strana č. ..... hlášení
+------------------------------------+------------------------------+--------------------------------+---------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+------------------------------+--------------------------------+---------------------------+
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o dovozu pomocných látek
+-------+-----------------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
| Číslo | Název pomocné látky podle přílohy | Měrná | Země, ze které byla | Množství dovezené | Celkové množství pro tutéž |
| řádku | nařízení Rady (ES) č. 111/2005 | jednotka | pomocná látka dovezena | pomocné látky | pomocnou látku |
| | | | | | ↑ *) |
| +-----------------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
| | a | b | c | 1 | 2 |
+-------+-----------------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
| | | | | | |
+-------+-----------------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
| | | | | | |
+-------+-----------------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
| | | | | | |
+-------+-----------------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
| | | | | | |
+-------+-----------------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
+----------------------------------------------+---------------------+------------------------------------+----------------------+
| Jméno a příjmení fyzických osob oprávněných | Podpis: | Za správnost odpovídá: | Podpis: |
| jednat za předkladatele ročního hlášení | | (jméno a příjmení odpovědné osoby) | |
| (např. dle obchodního rejstříku): | | | |
+----------------------------------------------+---------------------+------------------------------------+----------------------+
| 1. | | | |
+----------------------------------------------+---------------------+------------------------------------+----------------------+
| 2. | | | |
+----------------------------------------------+---------------------+------------------------------------+----------------------+
Razítko:
+--------------------------------------------------+------------------+
| Počet listů této přílohy ročního hlášení celkem: | |
+--------------------------------------------------+------------------+
Datum odeslání ročního hlášení: .................
----------------------------------------------------------------------
↑ *) tento znak v záhlaví sloupce ukazuje na vazbu se sloupcem v detailu
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ..... hlášení
------------------------------------------------------------------