Příloha č. 36
+------------------------------------+-------------------------+--------------------------------+------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+-------------------------+--------------------------------+------------------------+
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2
SOUHRN
podle § 28 odst. 1 písm. a) zákona č. 167/1998 Sb.
+----------------------+
Registrace číslo: | |
+----------------------+
+------------------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+ +-----------+
| Identifikační číslo (IČ): | | | | | | | | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+------------------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+ +-----------+
+-------+---------------------+----------+---------------------+------------------+---------------+----------------------+
| Číslo | Název pomocné látky | Měrná | Celkové dovezené | Celkové množství | Celkové | Odhadované množství, |
| řádku | podle přílohy | jednotka | množství za rok, | určené | množství | které bude vyvezeno |
| | nařízení Rady | | za který se hlášení | pro vlastní | prodané | v příštím roce |
| | (ES) č. 111/2005 | | podává | potřebu | v tuzemsku | |
| | | | ↓ *) | ↓ *) | | |
| +---------------------+----------+---------------------+------------------+---------------+----------------------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 |
+-------+---------------------+----------+---------------------+------------------+---------------+----------------------+
| | | | | | | |
+-------+---------------------+----------+---------------------+------------------+---------------+----------------------+
| | | | | | | |
+-------+---------------------+----------+---------------------+------------------+---------------+----------------------+
| | | | | | | |
+-------+---------------------+----------+---------------------+------------------+---------------+----------------------+
| | | | | | | |
+-------+---------------------+----------+---------------------+------------------+---------------+----------------------+
| | | | | | | |
+-------+---------------------+----------+---------------------+------------------+---------------+----------------------+
Strana č. 1 hlášení
+------------------------------------+-------------------------------------+--------------------------------+---------------------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+-------------------------------------+--------------------------------+---------------------------------------+
ROČNÍ HLÁŠENÍ o dovozu pomocných látek
+-------+-----------------------------------+----------+---------------------------+--------------------+--------------------+----------------------+
| Číslo | Název pomocné látky podle přílohy | Měrná | Celkové dovezené | Celkové množství | Celkové množství | Odhadované množství, |
| řádku | nařízení Rady (ES) č. 111/2005 | jednotka | množství za rok, za který | určené pro vlastní | prodané v tuzemsku | které bude dovezeno |
| | | | se hlášení podává | potřebu | | v příštím roce |
| | | | ↓ *) | ↓ *) | | |
| +-----------------------------------+----------+---------------------------+--------------------+--------------------+----------------------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 |
+-------+-----------------------------------+----------+---------------------------+--------------------+--------------------+----------------------+
| | | | | | | |
+-------+-----------------------------------+----------+---------------------------+--------------------+--------------------+----------------------+
| | | | | | | |
+-------+-----------------------------------+----------+---------------------------+--------------------+--------------------+----------------------+
| | | | | | | |
+-------+-----------------------------------+----------+---------------------------+--------------------+--------------------+----------------------+
+----------------------------------------------+-------------------------------+-----------------------------------+--------------------------------+
| Jméno a příjmení fyzických osob oprávněných | Podpis: | Funkce: | Telefon: |
| jednat za předkladatele ročního hlášení | | | |
| (např. dle obchodního rejstříku): | | | |
+----------------------------------------------+-------------------------------+-----------------------------------+--------------------------------+
| 1. | | | |
+----------------------------------------------+-------------------------------+-----------------------------------+--------------------------------+
| 2. | | | |
+----------------------------------------------+-------------------------------+-----------------------------------+--------------------------------+
+---------------------------------------------------------------+---------------------------------------+-------------------------------------------+
| Jméno, příjmení a titul odpovědné osoby: | Funkce: | Podpis: |
+---------------------------------------------------------------+---------------------------------------+-------------------------------------------+
| | | |
+---------------------------------------------------------------+---------------------------------------+-------------------------------------------+
| E-mail: | Telefon: | Fax: |
+---------------------------------------------------------------+---------------------------------------+-------------------------------------------+
| | | |
+---------------------------------------------------------------+---------------------------------------+-------------------------------------------+
Razítko:
+---------------------------------------------+-----------------------+
| Počet listů ročního hlášení celkem: | |
+---------------------------------------------+-----------------------+
| Počet příloh k ročnímu hlášení celkem: | |
+---------------------------------------------+-----------------------+
Datum odeslání ročního hlášení: ............... | Počet listů těchto příloh: | |
+---------------------------------------------+-----------------------+
----------------------------------------------------------------------
↓ *) tento znak v záhlaví sloupce ukazuje na vazbu se sloupcem v detailu
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. 2 hlášení
------------------------------------------------------------------