Příloha č. 35
+------------------------------------+-------------------------+--------------------------------+------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+-------------------------+--------------------------------+------------------------+
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o vývozu pomocných látek
Příloha č. 1 - DETAIL CELKOVÉHO VYVEZENÉHO MNOŽSTVÍ
+----------------------+
Registrace číslo: | |
+----------------------+
+------------------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+ +-----------+
| Identifikační číslo (IČ): | | | | | | | | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+------------------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+ +-----------+
+-------+---------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
| Číslo | Název pomocné látky podle | Měrná | Země, kam byla | Množství vyvezené | Celkové množství pro tutéž |
| řádku | přílohy nařízení Rady | jednotka | pomocná látka vyvezena | pomocné látky | pomocnou látku |
| | (ES) č. 111/2005 | | | | ↑ *) |
| +---------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
| | a | b | c | 1 | 2 |
+-------+---------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
| | | | | | |
+-------+---------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
| | | | | | |
+-------+---------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
| | | | | | |
+-------+---------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
| | | | | | |
+-------+---------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
| | | | | | |
+-------+---------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
Strana č. ..... hlášení
+------------------------------------+-------------------------+--------------------------------+------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+-------------------------+--------------------------------+------------------------+
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o vývozu pomocných látek
+-------+---------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
| Číslo | Název pomocné látky podle | Měrná | Země, kam byla | Množství vyvezené | Celkové množství pro tutéž |
| řádku | přílohy nařízení Rady | jednotka | pomocná látka vyvezena | pomocné látky | pomocnou látku |
| | (ES) č. 111/2005 | | | | ↑ *) |
| +---------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
| | a | b | c | 1 | 2 |
+-------+---------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
| | | | | | |
+-------+---------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
| | | | | | |
+-------+---------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
| | | | | | |
+-------+---------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
| | | | | | |
+-------+---------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
| | | | | | |
+-------+---------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
Strana č. ..... hlášení
+------------------------------------+-------------------------+--------------------------------+------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+-------------------------+--------------------------------+------------------------+
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o vývozu pomocných látek
+-------+---------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
| Číslo | Název pomocné látky podle | Měrná | Země, kam byla | Množství vyvezené | Celkové množství pro tutéž |
| řádku | přílohy nařízení Rady | jednotka | pomocná látka vyvezena | pomocné látky | pomocnou látku |
| | (ES) č. 111/2005 | | | | ↑ *) |
| +---------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
| | a | b | c | 1 | 2 |
+-------+---------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
| | | | | | |
+-------+---------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
| | | | | | |
+-------+---------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
| | | | | | |
+-------+---------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
| | | | | | |
+-------+---------------------------+----------+------------------------+-------------------+----------------------------+
+----------------------------------------------+----------------------+--------------------------+-----------------------+
| Jméno a příjmení fyzických osob oprávněných | Podpis: | Za správnost odpovídá: | Podpis: |
| jednat za předkladatele ročního hlášení | | (jméno a příjmení osoby) | |
| (např. dle obchodního rejstříku): | | | |
+----------------------------------------------+----------------------+--------------------------+-----------------------+
| 1. | | | |
+----------------------------------------------+----------------------+--------------------------+-----------------------+
| 2. | | | |
+----------------------------------------------+----------------------+--------------------------+-----------------------+
+--------------------------------------------------+---------------+
Razítko: | Počet listů této přílohy ročního hlášení celkem: | |
+--------------------------------------------------+---------------+
Datum odeslání ročního hlášení: .......................
---------------------------------------------------------------------
↑ *) tento znak v záhlaví sloupce ukazuje na vazbu se sloupcem v souhrnu
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ..... hlášení
------------------------------------------------------------------