Příloha č. 34
+------------------------------------+-------------------------+--------------------------------+------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+-------------------------+--------------------------------+------------------------+
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o vývozu pomocných látek
SOUHRN
podle § 28 odst. 1 písm. a) zákona č. 167/1998 Sb.
+----------------------+
Registrace číslo: | |
+----------------------+
+------------------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+ +-----------+
| Identifikační číslo (IČ): | | | | | | | | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+------------------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+ +-----------+
+-------+---------------------+----------+----------------------------+---------------------------+----------------------+
| Číslo | Název pomocné látky | Měrná | Celkové zakoupené množství | Celkové vyvezené množství | Odhadované množství, |
| řádku | podle přílohy | jednotka | za rok, za který | za rok, za který | které bude vyvezeno |
| | nařízení Rady | | se hlášení podává | se hlášení podává | v příštím roce |
| | (ES) č. 111/2005 | | | ↓ *) | |
| +---------------------+----------+----------------------------+---------------------------+----------------------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 |
+-------+---------------------+----------+----------------------------+---------------------------+----------------------+
| | | | | | |
+-------+---------------------+----------+----------------------------+---------------------------+----------------------+
| | | | | | |
+-------+---------------------+----------+----------------------------+---------------------------+----------------------+
| | | | | | |
+-------+---------------------+----------+----------------------------+---------------------------+----------------------+
| | | | | | |
+-------+---------------------+----------+----------------------------+---------------------------+----------------------+
| | | | | | |
+-------+---------------------+----------+----------------------------+---------------------------+----------------------+
Strana č. ..... hlášení
+------------------------------------+-------------------------+--------------------------------+------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+-------------------------+--------------------------------+------------------------+
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o vývozu pomocných látek
+-------+---------------------+----------+----------------------------+---------------------------+----------------------+
| Číslo | Název pomocné látky | Měrná | Celkové zakoupené množství | Celkové vyvezené množství | Odhadované množství, |
| řádku | podle přílohy | jednotka | za rok, za který | za rok, za který | které bude vyvezeno |
| | nařízení Rady | | se hlášení podává | se hlášení podává | v příštím roce |
| | (ES) č. 111/2005 | | | ↓ *) | |
| +---------------------+----------+----------------------------+---------------------------+----------------------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 |
+-------+---------------------+----------+----------------------------+---------------------------+----------------------+
| | | | | | |
+-------+---------------------+----------+----------------------------+---------------------------+----------------------+
| | | | | | |
+-------+---------------------+----------+----------------------------+---------------------------+----------------------+
+----------------------------------------------+------------------------+----------------------+-------------------------+
| Jméno a příjmení fyzických osob oprávněných | Podpis: | Funkce: | Telefon: |
| jednat za předkladatele ročního hlášení | | | |
| (např. dle obchodního rejstříku): | | | |
+----------------------------------------------+------------------------+----------------------+-------------------------+
| 1. | | | |
+----------------------------------------------+------------------------+----------------------+-------------------------+
| 2. | | | |
+----------------------------------------------+------------------------+----------------------+-------------------------+
+-----------------------------------------------------------------+----------------------------+-------------------------+
| Jméno, příjmení a titul odpovědné osoby: | Funkce: | Podpis: |
+-----------------------------------------------------------------+----------------------------+-------------------------+
| | | |
+-----------------------------------------------------------------+----------------------------+-------------------------+
| E-mail: | Telefon: | Fax: |
+-----------------------------------------------------------------+----------------------------+-------------------------+
| | | |
+-----------------------------------------------------------------+----------------------------+-------------------------+
Razítko:
+---------------------------------------------+-----------------------+
| Počet listů ročního hlášení celkem: | |
+---------------------------------------------+-----------------------+
| Počet příloh k ročnímu hlášení celkem: | |
+---------------------------------------------+-----------------------+
Datum odeslání ročního hlášení: ............... | Počet listů těchto příloh: | |
+---------------------------------------------+-----------------------+
---------------------------------------------------------------------
↓ *) tento znak v záhlaví sloupce ukazuje na vazbu se sloupcem v detailu
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ..... hlášení
------------------------------------------------------------------