Příloha č. 33
+------------------------------------+-------------------------+--------------------------------+------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+-------------------------+--------------------------------+------------------------+
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o výrobě pomocných látek
Příloha č. 1 - DETAIL SPOTŘEBOVANÉHO MNOŽSTVÍ PRO VLASTNÍ ÚČELY
+----------------------+
Registrace číslo: | |
+----------------------+
+------------------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+ +-----------+
| Identifikační číslo (IČ): | | | | | | | | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+------------------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+ +-----------+
+-------+--------------------------------------+----------+-----------------------+---------------+----------------------+
| Číslo | Název pomocné látky podle přílohy I | Měrná | Účel vlastní spotřeby | Množství | Celkové množství pro |
| řádku | nařízení EPR (ES) č. 273/2004 | jednotka | (uveďte podrobnosti) | spotřebované | tutéž pomocnou látku |
| | | | | pomocné látky | ↑ *) |
| +--------------------------------------+----------+-----------------------+---------------+----------------------+
| | a | b | c | 1 | 2 |
+-------+--------------------------------------+----------+-----------------------+---------------+----------------------+
| | | | | | |
+-------+--------------------------------------+----------+-----------------------+---------------+----------------------+
| | | | | | |
+-------+--------------------------------------+----------+-----------------------+---------------+----------------------+
| | | | | | |
+-------+--------------------------------------+----------+-----------------------+---------------+----------------------+
Strana č. ..... hlášení
+------------------------------------+-------------------------+--------------------------------+------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+-------------------------+--------------------------------+------------------------+
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o výrobě pomocných látek
+-------+--------------------------------------+----------+-----------------------+---------------+----------------------+
| Číslo | Název pomocné látky podle přílohy I | Měrná | Účel vlastní spotřeby | Množství | Celkové množství pro |
| řádku | nařízení EPR (ES) č. 273/2004 | jednotka | (uveďte podrobnosti) | spotřebované | tutéž pomocnou látku |
| | | | | pomocné látky | ↑ *) |
| +--------------------------------------+----------+-----------------------+---------------+----------------------+
| | a | b | c | 1 | 2 |
+-------+--------------------------------------+----------+-----------------------+---------------+----------------------+
| | | | | | |
+-------+--------------------------------------+----------+-----------------------+---------------+----------------------+
| | | | | | |
+-------+--------------------------------------+----------+-----------------------+---------------+----------------------+
| | | | | | |
+-------+--------------------------------------+----------+-----------------------+---------------+----------------------+
| | | | | | |
+-------+--------------------------------------+----------+-----------------------+---------------+----------------------+
| | | | | | |
+-------+--------------------------------------+----------+-----------------------+---------------+----------------------+
Strana č. ..... hlášení
+------------------------------------+-------------------------+--------------------------------+------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+-------------------------+--------------------------------+------------------------+
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o výrobě pomocných látek
+-------+--------------------------------------+----------+-----------------------+---------------+----------------------+
| Číslo | Název pomocné látky podle přílohy I | Měrná | Účel vlastní spotřeby | Množství | Celkové množství pro |
| řádku | nařízení EPR (ES) č. 273/2004 | jednotka | (uveďte podrobnosti) | spotřebované | tutéž pomocnou látku |
| | | | | pomocné látky | ↑ *) |
| +--------------------------------------+----------+-----------------------+---------------+----------------------+
| | a | b | c | 1 | 2 |
+-------+--------------------------------------+----------+-----------------------+---------------+----------------------+
| | | | | | |
+-------+--------------------------------------+----------+-----------------------+---------------+----------------------+
| | | | | | |
+-------+--------------------------------------+----------+-----------------------+---------------+----------------------+
| | | | | | |
+-------+--------------------------------------+----------+-----------------------+---------------+----------------------+
| | | | | | |
+-------+--------------------------------------+----------+-----------------------+---------------+----------------------+
+----------------------------------------------+----------------------+------------------------+-------------------------+
| Jméno a příjmení fyzických osob oprávněných | Podpis: | Za správnost odpovídá: | Podpis: |
| jednat za předkladatele ročního hlášení | | (jméno a příjmení | |
| (např. dle obchodního rejstříku): | | odpovědné osoby) | |
+----------------------------------------------+----------------------+------------------------+-------------------------+
| 1. | | | |
+----------------------------------------------+----------------------+------------------------+-------------------------+
| 2. | | | |
+----------------------------------------------+----------------------+------------------------+-------------------------+
+--------------------------------------------------+---------------+
Razítko: | Počet listů této přílohy ročního hlášení celkem: | |
+--------------------------------------------------+---------------+
Datum odeslání ročního hlášení: .......................
-----------------------------------------------------------------------
↑ *) tento znak v záhlaví sloupce ukazuje na vazbu se sloupcem v souhrnu
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ..... hlášení
------------------------------------------------------------------