Příloha č. 30
+------------------------------------+--------------------------------------+--------------------------------+---------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+--------------------------------------+--------------------------------+---------------------------+
ROČNÍ HLÁŠENÍ
o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory
Příloha č. V - VÝROBA DETAIL STAVŮ ZÁSOB
+-----------------------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+ +-----------+
| Identifikační číslo (IČ): | | | | | | | | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+ +-----------+
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Detail stavů zásob návykových látek a prekursorů |
+-------+-----------------------+----------+----------------------------------------------+----------------------------------------------+
| Číslo | Název návykové látky, | Měrná | Stav k 1. 1. | Stav k 31. 12. |
| řádku | prekursoru | jednotka +----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | | | V rozpracované | Poznámka | Na skladech | V rozpracované | Poznámka | Na skladech |
| | | | výrobě | (čísla šarží) | celkem *) | výrobě | (čísla šarží) | celkem *) |
| +-----------------------+----------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
+-------+-----------------------+----------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
Strana č. ..... hlášení
+------------------------------------+--------------------------------------+--------------------------------+---------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+--------------------------------------+--------------------------------+---------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Detail stavů zásob návykových látek a prekursorů |
+-------+-----------------------+----------+----------------------------------------------+----------------------------------------------+
| Číslo | Název návykové látky, | Měrná | Stav k 1. 1. | Stav k 31. 12. |
| řádku | prekursoru | jednotka +----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | | | V rozpracované | Poznámka | Na skladech | V rozpracované | Poznámka | Na skladech |
| | | | výrobě | (čísla šarží) | celkem *) | výrobě | (čísla šarží) | celkem *) |
| +-----------------------+----------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
+-------+-----------------------+----------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
Strana č. ..... hlášení
+------------------------------------+--------------------------------------+--------------------------------+---------------------------+
| Název/jméno: | | Adresa včetně PSČ: | |
| (název právnické osoby/obchodní | | (sídla právnické osoby/místa | |
| firma/jméno a příjmení fyzické | | trvalého pobytu fyzické | |
| osoby) včetně odlišujícího dodatku | | osoby) | |
+------------------------------------+--------------------------------------+--------------------------------+---------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Detail stavů zásob návykových látek a prekursorů |
+-------+-----------------------+----------+----------------------------------------------+----------------------------------------------+
| Číslo | Název návykové látky, | Měrná | Stav k 1. 1. | Stav k 31. 12. |
| řádku | prekursoru | jednotka +----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | | | V rozpracované | Poznámka | Na skladech | V rozpracované | Poznámka | Na skladech |
| | | | výrobě | (čísla šarží) | celkem *) | výrobě | (čísla šarží) | celkem *) |
| +-----------------------+----------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
+-------+-----------------------+----------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
| | | | | | | | | |
+-------+-----------------------+----------+----------------+---------------+-------------+----------------+---------------+-------------+
+------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------+ Razítko:
| Jméno a příjmení fyzických osob oprávněných jednat za předkladatele | Podpis: |
| ročního hlášení (např. dle obchodního rejstříku): | |
+------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| 1. | |
+------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| 2. | |
+------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| Jméno, příjmení a titul odpovědné osoby: | Podpis: |
| (§ 9 odst. 7 písm. c) zákona č. 167/1998 Sb. | |
+------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| | |
+------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
+------------------------------------------------------+-----------+
| Počet listů přílohy č. V k ročnímu hlášení celkem: | |
+------------------------------------------------------+-----------+
--------------------------------------------------------------------------------------
*) hodnoty uvedené ve sloupci 3 a 6 "Celkem" se převedou do Ročního hlášení
o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - SOUHRN - sloupec 1 a 12.
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ..... hlášení
------------------------------------------------------------------