Příloha č. 31
+----------------+-------------------------------------------------------------+-----------------+--------------------------------------------------------------------+
| Název lékárny: | | Adresa lékárny: | |
| | | včetně PSČ | |
+----------------+-------------------------------------------------------------+-----------------+--------------------------------------------------------------------+
ROČNÍ HLÁŠENÍ
osob provozujících lékárnu
o příjmu, výdeji a stavu zásob omamných látek uvedených
v příloze č. 1 zákona č. 167/1998 Sb. a psychotropních látek uvedených
v příloze č. 5 zákona č. 167/1998 Sb. a přípravků s jejich obsahem (podle § 27 zákona č. 167/1998 Sb.)
+-----------------------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+ +-----------+
| Identifikační číslo (IČ): | | | | | | | | | Rok, za který se hlášení podává: | |
+-----------------------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+ +-----------+
+-------+-----------------+----------+---------+----------------------+----------------------------------------------------------------------------+--------+---------+
| Číslo | Název přípravku | Měrná | Stav k | PŘÍJMY | VÝDEJE | Inv. | Stav k |
| řádku | nebo | jednotka | 1. 1. +----------------------+-----------+----------+-------------+--------------+------------+-----------+ rozdíl | 31. 12. |
| | návykové látky | | | Od | Z | Recepty a | Lékárnám | Dodavatelům | Veterinárním | Odstraněno | Lékopisné | +/- | |
| | | | | dodavatelů | lékáren | žádanky | | (reklamace) | lékařům | | zkoušky | | |
| +-----------------+----------+---------+------------+---------+-----------+----------+-------------+--------------+------------+-----------+--------+---------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
+-------+-----------------+----------+---------+------------+---------+-----------+----------+-------------+--------------+------------+-----------+--------+---------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+---------+------------+---------+-----------+----------+-------------+--------------+------------+-----------+--------+---------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+---------+------------+---------+-----------+----------+-------------+--------------+------------+-----------+--------+---------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+---------+------------+---------+-----------+----------+-------------+--------------+------------+-----------+--------+---------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+---------+------------+---------+-----------+----------+-------------+--------------+------------+-----------+--------+---------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+---------+------------+---------+-----------+----------+-------------+--------------+------------+-----------+--------+---------+
Strana č. 1 hlášení
+----------------+-------------------------------------------------------------+-----------------+--------------------------------------------------------------------+
| Název lékárny: | | Adresa lékárny: | |
| | | včetně PSČ | |
+----------------+-------------------------------------------------------------+-----------------+--------------------------------------------------------------------+
ROČNÍ HLÁŠENÍ
osob provozujících lékárnu
+-------+-----------------+----------+---------+----------------------+----------------------------------------------------------------------------+--------+---------+
| Číslo | Název přípravku | Měrná | Stav k | PŘÍJMY | VÝDEJE | Inv. | Stav k |
| řádku | nebo | jednotka | 1. 1. +----------------------+-----------+----------+-------------+--------------+------------+-----------+ rozdíl | 31. 12. |
| | návykové látky | | | Od | Z | Recepty a | Lékárnám | Dodavatelům | Veterinárním | Odstraněno | Lékopisné | +/- | |
| | | | | dodavatelů | lékáren | žádanky | | (reklamace) | lékařům | | zkoušky | | |
| +-----------------+----------+---------+------------+---------+-----------+----------+-------------+--------------+------------+-----------+--------+---------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
+-------+-----------------+----------+---------+------------+---------+-----------+----------+-------------+--------------+------------+-----------+--------+---------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+---------+------------+---------+-----------+----------+-------------+--------------+------------+-----------+--------+---------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+---------+------------+---------+-----------+----------+-------------+--------------+------------+-----------+--------+---------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+---------+------------+---------+-----------+----------+-------------+--------------+------------+-----------+--------+---------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+---------+------------+---------+-----------+----------+-------------+--------------+------------+-----------+--------+---------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+---------+------------+---------+-----------+----------+-------------+--------------+------------+-----------+--------+---------+
Strana č. ..... hlášení
+----------------+-------------------------------------------------------------+-----------------+--------------------------------------------------------------------+
| Název lékárny: | | Adresa lékárny: | |
| | | včetně PSČ | |
+----------------+-------------------------------------------------------------+-----------------+--------------------------------------------------------------------+
ROČNÍ HLÁŠENÍ
osob provozujících lékárnu
+-------+-----------------+----------+---------+----------------------+----------------------------------------------------------------------------+--------+---------+
| Číslo | Název přípravku | Měrná | Stav k | PŘÍJMY | VÝDEJE | Inv. | Stav k |
| řádku | nebo | jednotka | 1. 1. +------------+---------+-----------+----------+-------------+--------------+------------+-----------+ rozdíl | 31. 12. |
| | návykové látky | | | Od | Z | Recepty a | Lékárnám | Dodavatelům | Veterinárním | Odstraněno | Lékopisné | +/- | |
| | | | | dodavatelů | lékáren | žádanky | | (reklamace) | lékařům | | zkoušky | | |
| +-----------------+----------+---------+------------+---------+-----------+----------+-------------+--------------+------------+-----------+--------+---------+
| | a | b | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
+-------+-----------------+----------+---------+------------+---------+-----------+----------+-------------+--------------+------------+-----------+--------+---------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+---------+------------+---------+-----------+----------+-------------+--------------+------------+-----------+--------+---------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-------+-----------------+----------+---------+------------+---------+-----------+----------+-------------+--------------+------------+-----------+--------+---------+
+--------------------------------------------+------------------------------------------+-----------------------------------------+-----------------------------------+
| Vypracoval - jméno a příjmení: | Podpis: | Funkce: | Telefon: |
+--------------------------------------------+------------------------------------------+-----------------------------------------+-----------------------------------+
| | | | |
+--------------------------------------------+------------------------------------------+-----------------------------------------+-----------------------------------+
+----------------------------------------------+--------------------------+-----------------------------+--------------------+--------------------------+-------------+
| Jméno a příjmení fyzických osob oprávněných | Podpis: | Telefon: | Fax: | E-mail: | Datum: |
| jednat za předkladatele ročního hlášení | | | | | |
| (např. dle obchodního rejstříku): | | | | | |
+----------------------------------------------+--------------------------+-----------------------------+--------------------+--------------------------+-------------+
| | | | | | |
+----------------------------------------------+--------------------------+-----------------------------+--------------------+--------------------------+-------------+
Razítko lékárny:
+----------------------------------------------------------+----------------------------+
| Počet listů ročního hlášení celkem: | |
+----------------------------------------------------------+----------------------------+
| Počet příloh k ročnímu hlášení celkem: | |
+----------------------------------------------------------+----------------------------+
| Počet listů těchto příloh: | |
+----------------------------------------------------------+----------------------------+
Datum odeslání ročního hlášení: .......................
----------------------------------------------------------------------------------
Měrná jednotka - látky uvést v gramech (g), přípravky je možné uvádět buď v počtu
balení (bal.) nebo podle lékových forem [u dělených lékových forem je jednotkou
množství 1 tableta (tbl.), 1 dražé (drg.), 1 ampule (inj.), 1 čípek (supp.) apod.,
u nedělených lékových forem 1 ml roztoku či kapek, 1 gram masti apod.].
Nevyplněné kolonky proškrtněte souvislou čarou.
Strana č. ..... hlášení
------------------------------------------------------------------